Atualização das diretrizes europeias sobre infecções urológicas

A reestruturação conceitual proposta nas diretrizes de 2026 da European Association of Urology (EAU) estabelece uma importante transição paradigmática no manejo das infecções do trato urinário (ITUs). A atualização substitui as nomenclaturas tradicionais de infecção "não complicada" e "complicada" por uma diferenciação rigorosa fundada no quadro clínico do paciente, dividindo as apresentações entre infecção localizada e infecção sistêmica.

Nesse cenário, os pilares de antimicrobial stewardship são consolidados ao longo do documento com o propósito de conter o avanço da resistência antimicrobiana na prática clínica urológica. A abordagem terapêutica passa a ser compulsoriamente orientada pela gravidade da manifestação e pela presunção patogênica, desencorajando expressamente a prescrição de esquemas empíricos padronizados sem a devida estratificação. Para aprofundar os conhecimentos em nefrologia e urologia, continue a leitura do conteúdo a seguir.

Nova classificação das ITUs: do conceito clássico à estratificação clínica

A atualização da EAU em 2026 promoveu a eliminação formal dos termos "complicada" e "não complicada" do arcabouço conceitual do manejo das ITUs. Em substituição, adota-se a divisão primária fundamentada estritamente na apresentação clínica. 

As ITUs passam a ser categorizadas em infecções localizadas e infecções sistêmicas, representadas por quadros como a pielonefrite e a prostatite. A diferenciação diagnóstica baseia-se na identificação precisa de sinais que transpassam o acometimento estritamente vesical. Sinais e sintomas como febre, calafrios, delírio, hipotensão, taquicardia e dor no ângulo costovertebral caracterizam o comprometimento sistêmico. Por outro lado, a presença de disúria, polaciúria e urgência miccional isoladas delimita o quadro como infecção localizada.

Adicionalmente, os fatores de risco associados ao hospedeiro — tais como anomalias anatômicas, imunossupressão ou insuficiência renal — continuam a ser avaliados. Contudo, a presença desses fatores não redefine a infecção sob o rótulo de "complicada", mas sim orienta a probabilidade de evolução desfavorável, falha terapêutica e a necessidade de suporte hospitalar ou intervenção estrutural concomitante.

Condutas baseadas em evidências no manejo da bacteriúria assintomática

A bacteriúria assintomática (BAU) é definida microbiologicamente pela presença de uma contagem igual ou superior a 105 UFC/mL em amostra de jato médio. Essa condição deve ser confirmada em duas amostras consecutivas no sexo feminino ou em uma única amostra no sexo masculino, na ausência de sintomas urinários ou sistêmicos. 

As diretrizes mantêm recomendação forte contra o rastreio ou o tratamento de rotina da BAU em populações específicas, tais como idosos, indivíduos diabéticos ou portadores de cateteres vesicais. A intervenção desnecessária nessas populações favorece a seleção de cepas multirresistentes e elimina o papel protetor desempenhado pela bacteriúria comensal. 

O rastreio e o tratamento profilático de BAU permanecem rigorosamente restritos a situações clínicas muito específicas. A indicação é mantida durante a gestação e no pré-operatório de procedimentos urológicos que impliquem a disrupção da mucosa do trato urinário.

Manejo da cistite aguda e recorrente em mulheres sob a perspectiva de stewardship

Para o tratamento de primeira linha da cistite sintomática em mulheres, a diretriz restringe as escolhas terapêuticas aos fármacos de baixo impacto na flora global e com alta concentração renal e vesical. As opções de escolha direta consistem em fosfomicina trometamol em dose única de 3g e nitrofurantoína. 

Em contrapartida, há uma contraindicação estrita ao emprego empírico ou direcionado de aminopenicilinas ou fluoroquinolonas para a cistite não sistêmica. A utilização dessas classes em infecções restritas à mucosa vesical contribui para pressões seletivas desnecessárias e risco elevado de eventos adversos graves.

A cistite recorrente é definida pelo aparecimento de pelo menos dois episódios em seis meses ou três episódios em doze meses. Para o manejo adequado, é obrigatória a confirmação diagnóstica por meio de urocultura prévia antes da instituição de qualquer estratégia de profilaxia. A instituição de profilaxia exige a adesão a uma hierarquia de intervenções não antibióticas antes de se considerar o uso contínuo de antimicrobianos. 

Deve-se priorizar o uso de reposição tópica de estrogênio em mulheres na pós-menopausa, o hipurato de metenamina e agentes de profilaxia imunomoduladora ou instilações endovesicais. A profilaxia antimicrobiana contínua ou pós-coital deve ser reservada como última alternativa terapêutica.

Abordagem terapêutica e diagnóstica nas infecções sistêmicas e fúngicas

Diante de um quadro de ITU sistêmica ou pielonefrite, o protocolo requer a rápida avaliação diagnóstica complementar. A realização de ultrassonografia ou tomografia computadorizada é indicada imediatamente quando houver suspeita de obstrução do trato urinário, presença de cálculo ou falha na resposta clínica após 48 a 72 horas de antibioticoterapia adequada. 

A antibioticoterapia empírica por via parenteral nas infecções sistêmicas deve ser iniciada prontamente. As associações de escolha incluem amoxicilina combinada a um aminoglicosídeo ou o uso de cefalosporinas de segunda ou terceira geração. O uso empírico de ciprofloxacin sofre restrições severas, sendo aceito apenas em locais onde as taxas de resistência comunitária sejam inferiores a 10% e haja contraindicação formal ao uso de beta-lactâmicos.

As diretrizes de 2026 passam a incluir capítulos específicos direcionados às infecções fúngicas urinárias, diferenciando as condutas frente ao isolamento de Candida albicans e cepas não albicans. O isolamento de fungos na urina sem manifestações clínicas não justifica intervenção farmacológica na maioria dos pacientes. Os esquemas terapêuticos para fungúria sistêmica ou localizada são delimitados pelo agente isolado. O fluconazol permanece como droga de escolha para Candida albicans suscetível. No caso de espécies resistentes ou cepas não albicans, é necessário o emprego de anfotericina B desoxicolato ou flucitosina.

Pacientes assintomáticos estão dispensados de tratamento, exceto se pertencerem a grupos de alto risco, como neutropênicos, recém-nascidos de baixo peso ou pacientes que serão submetidos a procedimentos urológicos com manipulação de mucosa.

Infecções da glândula acessória masculina e infecções associadas a cateter

O diagnóstico microbiológico da prostatite bacteriana crônica (CBP) exige a execução dos testes de Meares & Stamey, com a coleta sequencial de dois ou quatro frascos de fracionamento urinário e secreção prostática pós-massagem. A análise isolada do ejaculado não possui acurácia suficiente para subsidiar a conduta terapêutica e é desautorizada pelas diretrizes. A seleção antimicrobiana de primeira linha para a CBP fundamenta-se na capacidade de penetração da droga no tecido prostático. 

A recomendação consiste na administração de fluoroquinolonas por um período de quatro a seis semanas. Na hipótese de identificação de patógenos intracelulares, tais como Chlamydia trachomatis e Mycoplasma, o esquema deve ser direcionado com o uso de macrolídeos ou tetraciclinas. Nas infecções do trato urinário associadas a cateter (CA-UTI), a conduta diagnóstica requer cautela. A constatação isolada de piúria, alteração de cor ou odor na urina não fundamenta o diagnóstico e não justifica o início de tratamento antimicrobiano na ausência de manifestações sistêmicas ou dor local. 

Por fim, os protocolos de stewardship e profilaxia periprocedimento orientam a omissão completa de profilaxia antibiótica para a realização de biópsias transperineais de próstata em pacientes sem fatores de risco específicos. Além disso, reitera-se a proibição absoluta do uso de fluoroquinolonas como agente profilático em procedimentos urológicos. 

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