As imunodeficiências primárias graves, como a imunodeficiência combinada grave (SCID) e a agamaglobulinemia congênita (AGAMA), representam emergências pediátricas silenciosas que, quando não diagnosticadas precocemente, evoluem com infecções graves e risco elevado de óbito nos primeiros meses de vida. Essas condições genéticas comprometem a resposta imune do recém-nascido, mas, na maioria dos casos, os bebês são assintomáticos ao nascimento.
A triagem neonatal baseada na quantificação de biomarcadores moleculares, como TRECs (T-cell Receptor Excision Circles) e KRECs (Kappa-deleting Recombination Excision Circles), permite a detecção pré-sintomática de linfopenias T e B graves, com alta sensibilidade e especificidade. Por isso, a implementação da metodologia em diversos países demonstrou impacto direto na sobrevida e qualidade de vida dos pacientes, ao possibilitar intervenções curativas, como o transplante de medula óssea, antes do início das manifestações clínicas.
No entanto, apesar do reconhecimento internacional, o Brasil ainda não possui um programa nacional estruturado para triagem neonatal de imunodeficiências primárias, sendo necessário ampliar a discussão sobre sua implementação.
Imunodeficiência combinada grave (SCID): fundamentos da triagem neonatal
A SCID é uma doença genética rara caracterizada por linfopenia T grave, frequentemente associada à deficiência de linfócitos B e/ou NK. Com comprometimento severo da imunidade celular e humoral, esses pacientes são altamente suscetíveis a infecções virais, bacterianas e fúngicas, geralmente fatais nos primeiros meses de vida se não tratados.
Os TRECs são subprodutos do rearranjo do gene do receptor de células T, formados durante a maturação tímica dos linfócitos T. A quantificação de TRECs por PCR em tempo real, a partir de amostras de sangue seco (Guthrie cards), possibilita identificar recém-nascidos com neogênese tímica deficiente.
Esse teste de triagem apresenta alta sensibilidade para SCID clássica, com capacidade também de detectar outras formas de linfopenias T significativas.
Agamaglobulinemia congênita e o papel dos KRECs
A agamaglobulinemia congênita, sendo a forma mais comum ligada ao X (XLA), é caracterizada pela ausência de linfócitos B maduros e níveis muito baixos ou ausentes de imunoglobulinas. Essas crianças são suscetíveis a infecções bacterianas recorrentes e graves, principalmente a partir do segundo semestre de vida.
De maneira resumida, os KRECs são derivados do rearranjo genético da cadeia leve kappa, durante a maturação dos linfócitos B na medula óssea. Sua quantificação oportuniza a detecção de agamaglobulinemias e outras linfopenias B, e a triagem precoce permite o início oportuno de terapias com imunoglobulina e medidas preventivas, reduzindo hospitalizações e morbidade.
A combinação de TRECs e KRECs: testes multiplex
A realização simultânea da quantificação de TRECs e KRECs em uma única reação de PCR em tempo real caracteriza os testes multiplex, que aumentam a eficiência da triagem e ampliam o espectro de imunodeficiências detectáveis. Essa metodologia facilita a identificação de casos de SCID, agamaglobulinemia e outras linfopenias combinadas, com uso racional de recursos laboratoriais.
Os ensaios utilizam genes de referência, como o ACTB ou RPP30, para controle de qualidade da amostra, por exemplo. É importante que cada centro defina valores de referência locais, considerando idade gestacional, sexo e características populacionais.
Avanços diagnósticos: o papel da citometria de fluxo e do sequenciamento genético (NGS)
Após a triagem positiva por PCR, a confirmação do diagnóstico segue um fluxo bem estabelecido. Primeiramente, realiza-se a imunofenotipagem por citometria de fluxo, que viabiliza a caracterização das populações linfocitárias T, B e NK.
Essa etapa é imprescindível, pois define o perfil imunofenotípico da SCID (T⁻B⁻NK⁺, T⁻B⁺NK⁺ ou T⁻B⁺NK⁻), além de promover a identificação de casos com SCID “leaky” (forme com escape imunológico parcial).
A imunofenotipagem de linfócitos T naive e de memória por citometria de fluxo é um passo confirmatório crítico, conforme os critérios clínicos internacionais para SCID. No Sabin, esse painel é o IMUNOSCID, exame específico desenvolvido para realizar a imunofenotipagem detalhada de linfócitos T naive (CD45RA⁺) e de memória (CD45RA-), além dos linfócitos B e NK. Sua aplicação é determinante para orientar o encaminhamento precoce ao transplante de medula óssea e estabelecer o manejo clínico individualizado de forma ágil e segura.
O Sequenciamento de Nova Geração (NGS) é indicado como terceira etapa, detectando mutações específicas associadas a SCID, XLA e outras imunodeficiências primárias. Conforme comentamos anteriormente, o tempo de resposta e a disponibilidade do NGS podem postergar a confirmação. Dessa forma, o encaminhamento ao transplante não deve aguardar o resultado.
No contexto brasileiro, considerando a limitação do acesso ao NGS e o tempo necessário para a obtenção do resultado, a recomendação clínica é de que o transplante de medula óssea (TMO) seja realizado até os 3,5 meses de vida, após a confirmação por citometria de fluxo; mesmo na ausência de testes moleculares, dada a urgência terapêutica e o risco elevado de infecções graves nesse período.
População-alvo e justificativa para triagem universal
Diferentemente de outras doenças rastreadas no Teste do Pezinho, as imunodeficiências primárias não apresentam sinais clínicos evidentes ao nascimento, tornando a triagem molecular uma ferramenta para a identificação precoce.
A experiência acumulada em triagens já consolidadas, como para hipotireoidismo congênito, fenilcetonúria e hemoglobinopatias, demonstram a efetividade da triagem em massa na prevenção de complicações graves e irreversíveis.
Embora todos os recém-nascidos devam ser triados, alguns subgrupos requerem atenção especial para interpretação e possíveis repetições do exame, tais como:
- prematuros;
- recém-nascidos de baixo peso;
- gemelares;
- crianças submetidas à transfusão antes da coleta;
- pacientes com síndromes genéticas conhecidas (trissomia 21, por exemplo).
É altamente recomendável que a coleta do exame seja feita nos primeiros dias de vida, idealmente junto ao Teste do Pezinho, e que o resultado esteja disponível antes da aplicação de vacinas com microrganismos vivos atenuados, como a BCG, para evitar complicações graves em imunocomprometidos ainda não identificados.
Desafios e perspectivas da triagem neonatal para SCID e XLA no Brasil
Apesar do reconhecimento científico, a triagem para imunodeficiências enfrenta barreiras relevantes no Brasil. Faltam diretrizes nacionais, padronização de protocolos e infraestrutura para testagem em larga escala.
Entre os principais entraves, estão: a escassez de centros com capacidade técnica para realizar os exames de imunofenotipagem específicos e análises moleculares de alta complexidade; a formação insuficiente de profissionais especializados; e a inexistência de financiamento governamental que proporcione a triagem como política pública estruturada.
Mesmo assim, alguns avanços vêm sendo observados. A previsão de ampliação do Teste do Pezinho, com inclusão progressiva de novas doenças genéticas e imunológicas, representa uma oportunidade para incorporar a triagem de SCID no painel oficial. A articulação entre sociedades médicas, centros de referência em imunologia clínica e pediátrica e gestores públicos é fundamental para transformar essa perspectiva em realidade.
Lembrando que o exame de triagem para SCID e agamaglobulinemia está no portfólio do Sabin. Aproveite e leia também nosso conteúdo: Teste do Pezinho ampliado.
Referências:
Dvorak CC, Haddad E, Heimall J, et al. The diagnosis of severe combined immunodeficiency (SCID): The Primary Immune Deficiency Treatment Consortium (PIDTC) 2022 Definitions. J Allergy Clin Immunol. 2023;151(2):539-546. doi:10.1016/j.jaci.2022.10.022
Borte S, von Döbeln U, Fasth A, et al. Neonatal screening for severe primary immunodeficiency diseases using high-throughput triplex real-time PCR. Blood. 2012;119(11):2552-2555. doi:10.1182/blood-2011-08-371021
Dasouki M, Jabr A, AlDakheel G, et al. TREC and KREC profiling as a representative of thymus and bone marrow output in patients with various inborn errors of immunity. Clin Exp Immunol. 2020;202(1):60-71. doi:10.1111/cei.13484
Kwok JSY, Cheung SKF, Ho JCY, et al. Establishing Simultaneous T Cell Receptor Excision Circles (TREC) and K-Deleting Recombination Excision Circles (KREC) Quantification Assays and Laboratory Reference Intervals in Healthy Individuals of Different Age Groups in Hong Kong. Front Immunol. 2020;11:1411. Published 2020 Jul 16. doi:10.3389/fimmu.2020.01411
Currier R, Puck JM. SCID newborn screening: What we’ve learned. J Allergy Clin Immunol. 2021;147(2):417-426. doi:10.1016/j.jaci.2020.10.020
Blom M, Bredius RGM, van der Burg M. Efficient screening strategies for severe combined immunodeficiencies in newborns. Expert Rev Mol Diagn. 2023;23(9):815-825. doi:10.1080/14737159.2023.2244879
Kobrynski LJ. Newborn Screening in the Diagnosis of Primary Immunodeficiency. Clin Rev Allergy Immunol. 2022;63(1):9-21. doi:10.1007/s12016-021-08876-z