O diabetes mellitus (DM) é uma condição metabólica crônica que afeta cerca de 20 milhões de brasileiros, cujas complicações vão além do controle glicêmico. Entre as manifestações menos reconhecidas, mas de alta relevância clínica, está a fragilidade óssea. Tanto no diabetes tipo 1 quanto no tipo 2, o risco de fraturas é significativamente elevado, evidenciando alterações que não se limitam à densidade mineral óssea (DMO), como também envolvem a qualidade estrutural do tecido ósseo.
Os mecanismos que conectam o diabetes à saúde óssea incluem hiperglicemia crônica, formação de produtos finais de glicação avançada (AGEs) e resistência insulínica, que prejudicam a renovação e a resistência óssea. Complicações como neuropatia periférica e microangiopatia, além do impacto de algumas terapias antidiabéticas, intensificam o risco de quedas e comprometem a regeneração óssea, aumentando as chances de fraturas graves.
Para aprofundar sua compreensão sobre como o diabetes afeta a saúde óssea e entender melhores estratégias para avaliação e manejo clínico, continue a leitura deste conteúdo.
Diabetes mellitus (tipos 1 e 2) e fragilidade óssea: mecanismos fisiopatológicos
As alterações ósseas relacionadas ao diabetes consistem em uma combinação de fatores metabólicos, hormonais e inflamatórios que afetam a estrutura e a qualidade do tecido ósseo. Enquanto pacientes com diabetes tipo 2 frequentemente apresentam DMO normal ou até aumentada, a microarquitetura óssea é prejudicada, tornando os ossos mais suscetíveis a fraturas. Já no diabetes tipo 1, a ausência de insulina impacta diretamente a formação óssea, resultando em DMO reduzida.
Dados epidemiológicos reforçam o impacto relevante do diabetes no risco de fraturas. Esses pacientes têm maior incidência de fraturas de quadril e vértebras, com estudos indicando um aumento relativo de risco (RR) que varia entre 1,3 e 2,1, especialmente em indivíduos com controle glicêmico inadequado e complicações vasculares associadas.
Mecanismos subjacentes à fragilidade óssea
A hiperglicemia crônica é um dos principais fatores contribuintes para a fragilidade óssea no diabetes. A formação de produtos finais de glicação avançada (AGEs) compromete a qualidade do colágeno tipo 1, essencial para a resistência óssea, e reduz a mineralização. Adicionalmente, a resistência insulínica interfere na remodelação óssea ao prejudicar o equilíbrio entre formação e reabsorção, intensificando o processo de fragilidade.
A microangiopatia, uma complicação comum do diabetes, reduz o fluxo sanguíneo ao tecido ósseo, comprometendo sua regeneração e homeostase. Paralelamente, a inflamação crônica de baixo grau típica do diabetes tipo 2 estimula os osteoclastos, resultando em reabsorção óssea excessiva e desequilíbrio estrutural.
Impacto das complicações do diabetes e do uso de medicamentos
As complicações do diabetes e o uso de algumas medicações desempenham um papel crucial no aumento do risco de fraturas, agravando a fragilidade óssea característica dessa condição.
- Complicações vasculares: a neuropatia periférica, comumente presente em pacientes com diabetes, diminui a sensibilidade nos membros inferiores, favorecendo o risco de quedas. A retinopatia, por sua vez, compromete a visão e contribui para acidentes. A microangiopatia prejudica a vascularização do tecido ósseo, impactando negativamente sua regeneração e seu reparo.
- Medicações: algumas terapias antidiabéticas também influenciam a saúde óssea. A insulina, fundamental no controle do diabetes tipo 1 e avançado, está associada ao risco de quedas devido a episódios de hipoglicemia. Já as tiazolidinedionas, ao promoverem a conversão de células-tronco mesenquimais em adipócitos, prejudicam a formação óssea, aumentando a fragilidade estrutural.
- Risco de hipoglicemia: a hipoglicemia frequente, comum em pacientes em uso de insulina ou sulfonilureias, representa um fator adicional que eleva o risco de quedas e, consequentemente, de fraturas graves, sobretudo em idosos.
Avaliação da saúde óssea em pacientes com diabetes
Dada a complexidade das alterações ósseas no diabetes, a avaliação da saúde óssea deve ser abrangente, combinando exames laboratoriais, métodos de imagem avançados e ferramentas de risco adaptadas.
Indicadores laboratoriais a serem monitorados
Os marcadores laboratoriais são ferramentas necessárias para o acompanhamento da saúde óssea. A hemoglobina glicada (HbA1c) é um indicador importante não apenas do controle glicêmico, mas também do risco de fragilidade óssea. Níveis insuficientes de vitamina D são continuamente observados em pacientes diabéticos, contribuindo para complicações ósseas e necessitando de correção adequada. Além disso, marcadores como fosfatase alcalina óssea (indicativo de formação óssea) e telopeptídeos (indicadores de reabsorção) podem fornecer uma visão detalhada do metabolismo ósseo.
Métodos de imagem recomendados
A densitometria óssea (DXA) é o exame considerado padrão para a avaliação da DMO, embora apresente limitações ao subestimar o risco de fraturas em pacientes com diabetes tipo 2. O Trabecular Bone Score (TBS), quando combinado à DXA, oferece informações adicionais sobre a qualidade trabecular, sendo uma ferramenta útil nesse contexto. Para uma avaliação mais precisa da microarquitetura óssea, a tomografia quantitativa de alta resolução (HR-pQCT) é uma alternativa promissora, possibilitando identificar alterações estruturais sutis e porosidade cortical.
Ferramentas de risco
O escore FRAX, amplamente utilizado para estimar o risco de fraturas, deve ser ajustado para refletir melhor as condições específicas de pacientes diabéticos. Alguns ajustes, como adicionar anos à idade cronológica ou modificar o T-score, podem melhorar a precisão na estimativa do risco.
Manejo da saúde óssea em pacientes com diabetes mellitus (tipos 1 ou 2)
O manejo da saúde óssea em pacientes com diabetes deve ir além das intervenções farmacológicas, abrangendo também estratégias não farmacológicas e uma abordagem multidisciplinar. A redução da variabilidade glicêmica é determinante para minimizar a formação de AGEs e proteger a qualidade óssea.
Episódios frequentes de hipoglicemia, particularmente em pacientes em uso de insulina, devem ser evitados para reduzir o risco de quedas e fraturas. A suplementação de vitamina D e cálcio, ajustada às necessidades individuais, atua de maneira central na manutenção da saúde óssea.
Entre os medicamentos osteoprotetores, os bisfosfonatos são largamente utilizados para prevenir fraturas, enquanto a teriparatida é indicada para casos de fragilidade óssea grave. O denosumabe, uma opção eficaz para pacientes com insuficiência renal, oferece benefícios importantes na prevenção de complicações.
As intervenções não farmacológicas incluem programas de exercícios físicos focados no fortalecimento muscular e no equilíbrio, imprescindíveis para prevenir quedas. Avaliar e manejar fatores de risco individuais, como neuropatia periférica e baixa acuidade visual, é igualmente relevante para garantir a segurança e o bem-estar dos pacientes.
Em suma, o diabetes mellitus apresenta desafios únicos para a saúde óssea e exige uma abordagem preventiva e personalizada. A integração de avaliações laboratoriais, métodos de imagem avançados e intervenções farmacológicas e não farmacológicas é fundamental para reduzir o risco de fraturas e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. O manejo multidisciplinar, envolvendo endocrinologistas, reumatologistas e fisioterapeutas, é indispensável para alcançar esses objetivos.
Quer saber mais sobre como o manejo correto do diabetes pode melhorar a saúde geral e reduzir complicações como a fragilidade óssea? Acesse “Diabetes: avaliação laboratorial diagnóstica e seguimento”.
Referências:
Elamir Y, Gianakos AL, Lane JM, Sharma A, Grist WP, Liporace FA, Yoon RS. The Effects of Diabetes and Diabetic Medications on Bone Health. J Orthop Trauma. 2020 Mar;34(3):e102-e108. doi: 10.1097/BOT.0000000000001635.
Kasperk C, Georgescu C, Nawroth P. Diabetes Mellitus and Bone Metabolism. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2017 Apr;125(4):213-217. doi: 10.1055/s-0042-123036.
Sheu, A., White, C.P. & Center, J.R. Bone metabolism in diabetes: a clinician’s guide to understanding the bone–glucose interplay. Diabetologia 67, 1493–1506 (2024). https://doi.org/10.1007/s00125-024-06172-x
