O conceito de mamas densas vem ganhando cada vez mais relevância na prática clínica, sobretudo no rastreamento do câncer de mama. Apesar de ser uma característica anatômica comum, a densidade mamária elevada pode dificultar significativamente a detecção precoce de lesões mamárias, elevando o risco de diagnósticos tardios e, consequentemente, a mortalidade por câncer de mama.
Diante desse cenário, compreender a fisiopatologia, os impactos no diagnóstico por imagem e as indicações de exames complementares é essencial para uma abordagem individualizada e assertiva na prática médica.
Estudos indicam que até 50% das mulheres entre 40 e 74 anos apresentam algum grau de mama densa, de acordo com os critérios do BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System). Essa prevalência acarreta desafios importantes, pois, quanto maior a densidade do tecido mamário, menor a sensibilidade da mamografia — especialmente nos padrões C (heterogeneamente densas) e D (extremamente densas). Nesses casos, a sobreposição de estruturas pode mascarar nódulos e outras alterações, dificultando o diagnóstico precoce.
Neste conteúdo, vamos abordar sobre a fisiopatologia da mama densa, seu impacto no rastreamento, os métodos complementares de imagem disponíveis e os critérios clínicos que devem nortear a solicitação de exames adicionais. Continue a leitura para se atualizar.
Fisiopatologia e classificação
A composição mamária é formada por uma combinação de tecido adiposo e tecido fibroglandular. A proporção entre os dois componentes determina a densidade da mama: quanto maior a quantidade de tecido fibroglandular, maior a densidade mamária. Esse padrão, que pode ser influenciado por diversos fatores hormonais, genéticos e ambientais, tem implicações diretas na acurácia dos exames de imagem.
A classificação do BI-RADS da densidade mamária é dividida em quatro categorias: A (mamas quase totalmente adiposas), B (áreas dispersas de tecido fibroglandular), C (mamas heterogeneamente densas) e D (mamas extremamente densas). As densidades C e D não apenas comprometem a detecção de lesões na mamografia, mas também são consideradas fatores de risco independentes para o câncer de mama.
A densidade pode variar ao longo da vida da mulher. Em geral, mamas mais densas são observadas em mulheres mais jovens e tendem a se tornar menos densas com o envelhecimento. No entanto, fatores como uso de terapia de reposição hormonal (TRH), obesidade, menarca precoce, menopausa tardia e história familiar de câncer de mama podem contribuir para a manutenção ou o aumento da densidade ao longo dos anos.
Qual a relação entre as mamas densas e o câncer de mama?
A literatura científica aponta que mulheres com mamas extremamente densas (categoria D) têm um risco relativo de câncer de mama até quatro vezes maior do que aquelas com mamas adiposas (categoria A). Essa associação pode ser explicada por dois fatores principais: o efeito mascarador da densidade sobre a imagem mamográfica e o papel biológico do tecido fibroglandular na carcinogênese mamária.
A densidade reduz a sensibilidade da mamografia ao ocultar lesões que, em outros contextos, seriam detectadas com facilidade. Estima-se que a mamografia convencional possa ter até 50% menos sensibilidade em mamas tipo D, o que eleva o número de falso-negativos e compromete o rastreamento eficaz.
Pensando nesses desafios, alguns países, como os Estados Unidos, adotaram regulamentações específicas exigindo que os laudos mamográficos informem a densidade mamária. A medida visa garantir que pacientes com mamas densas sejam informadas e, se necessário, encaminhadas para exames complementares.
No Brasil, embora não exista uma normatização nacional obrigatória, muitos serviços já adotam essa prática como protocolo interno.
Métodos de diagnóstico e rastreamento de mamas densas
Mesmo que a mamografia digital continue sendo o exame de rastreamento padrão, sua limitação em pacientes com mamas densas exige a consideração de métodos adicionais, conforme o perfil de risco individual.
Mamografia digital e tomossíntese
A mamografia digital isolada sofre importante queda de sensibilidade em mamas densas, principalmente no padrão de mamas tipo D. A tomossíntese mamária digital, por sua vez, representa um avanço relevante ao gerar imagens tridimensionais da mama, facilitando a visualização de lesões pequenas ou camufladas. Ainda assim, sua eficácia em mamas extremamente densas é limitada, e a adição de outros exames pode ser necessária.
Ultrassonografia mamária
A ultrassonografia tem se mostrado útil como método complementar principalmente em pacientes com mamografia negativa, porém com mamas densas e fatores de risco adicionais. Ela é capaz de detectar lesões que passam despercebidas na mamografia. Contudo, apresenta uma alta taxa de falso-positivos, o que pode levar a biópsias desnecessárias. De modo geral, a ultrassonografia auxilia a diferenciar o tipo de nódulo — se cístico, sólido ou sólido-cístico — e a realizar o estudo das imagens.
Ressonância magnética com contraste
A ressonância magnética com contraste é o método mais sensível atualmente disponível para rastreamento de pacientes com alto risco e mamas densas. Sua indicação está bem estabelecida em mulheres com mutações genéticas (como BRCA1/2), forte história familiar ou exposição prévia à radioterapia torácica. Além de reduzir a incidência de cânceres de intervalo, melhora a detecção de tumores agressivos.
Mamografia com contraste
A mamografia com contraste, também conhecida como CEM (Contrast-Enhanced Mammography), é uma técnica emergente que combina a mamografia digital com a injeção de contraste iodado. Estudos demonstram desempenho diagnóstico semelhante à ressonância magnética, sendo uma alternativa eficaz para pacientes com contraindicação à MRI ou com intolerância à ressonância, como nos casos de claustrofobia.
Desafios no manejo das mamas densas
A grande questão clínica é: todas as mulheres com mamas densas precisam de exames complementares? A resposta é não.
A densidade mamária, por si só, não justifica a ampliação do rastreamento em todas as pacientes. A indicação de exames adicionais deve considerar o risco absoluto de câncer de mama, integrando fatores como idade, histórico familiar, presença de mutações genéticas, entre outros.
Ferramentas de avaliação de risco, como o modelo de Tyrer-Cuzick e o modelo Gail, são úteis para a estratificação individual. Esses modelos consideram múltiplas variáveis e oferecem suporte à decisão clínica, permitindo a personalização do rastreamento.
Outro ponto crítico é a viabilidade prática e econômica de expandir o uso de exames complementares para todas as pacientes com mamas densas. Em países com recursos limitados, essa abordagem pode ser inviável. Além disso, a elevação no número de exames pode aumentar os achados falso-positivos, gerando ansiedade, procedimentos invasivos desnecessários e maior custo para o sistema de saúde.
Não obstante os desafios, é inegável que a densidade mamária é um fator de risco independente para o câncer de mama e afeta diretamente a eficácia da mamografia. Por isso, os profissionais devem estar atentos às pacientes com mamas tipos C e D, particularmente quando associadas a outros fatores de risco.
A escolha entre ultrassonografia, ressonância e mamografia com contraste deve ser pautada em critérios clínicos bem definidos e no perfil individual da paciente. Assim, a inclusão da densidade mamária nos laudos representa um avanço considerável para a prática médica, promovendo uma abordagem mais precisa e consciente. Em contrapartida, traz consigo o desafio da tomada de decisão clínica frente a uma nova camada de complexidade.
Para continuar se atualizando e se aprofundar nos avanços do rastreamento, leia também: Vantagens da tomossíntese mamária.
Referências:
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