A infecção por Clostridioides difficile (ICD) representa um desafio clínico relevante na prática gastroenterológica, especialmente quando associada à doença inflamatória intestinal (DII). Essa população apresenta maior suscetibilidade à infecção, com risco de aquisição até oito vezes superior ao observado na população geral. Além disso, diferentemente do que ocorre em indivíduos sem doenças intestinais preexistentes, a ICD em pacientes com DII pode se desenvolver mesmo na ausência de exposição prévia a antibióticos de amplo espectro, o que reforça a complexidade do diagnóstico e do manejo clínico.
A diferenciação diagnóstica entre a ICD e as exacerbações inflamatórias nativas da DII constitui um obstáculo importante, uma vez que as manifestações clínicas de ambas as condições são muito semelhantes. A falha na identificação da C. difficile em um quadro colítico ativo pode trazer consequências desfavoráveis, como o desencadeamento de surtos severos, a falha no tratamento de resgate com imunomoduladores, o aumento nas taxas de hospitalização, a maior necessidade de colectomia de urgência e a elevação da mortalidade intra-hospitalar.
A seguir, abordaremos o algoritmo diagnóstico em duas etapas, as estratégias antimicrobianas vigentes, a condução da imunossupressão e o emprego de terapias de restauração do microbioma.
Algoritmo diagnóstico e diferenciação de colonização assintomática
Devido à elevada taxa de carreadores assintomáticos de C. difficile entre os portadores de DII, a simples presença da bactéria no trato gastrointestinal não estabelece o diagnóstico de infecção ativa. A conduta propedêutica exige a aplicação rigorosa do protocolo diagnóstico em duas etapas, utilizando amostras de fezes não moldadas (diarreicas), focado na diferenciação entre o estado de colonização assintomática e a doença infecciosa em atividade.
A etapa inicial de triagem deve empregar testes de alta sensibilidade analítica, como a pesquisa do imunoensaio para glutamato desidrogenase (GDH) ou testes de amplificação de ácidos nucleicos (PCR/NAAT) para genes de toxinas. Um resultado negativo nessa fase afasta a infecção com alto valor preditivo. Caso o teste de triagem seja positivo, é obrigatório proceder à segunda etapa, que consiste no imunoensaio enzimático (EIA) para a detecção direta das toxinas A e B na amostra fecal, confirmando a atividade citotóxica.
A avaliação de marcadores inflamatórios séricos e focais apresenta evidentes limitações na sobreposição entre DII e ICD. A calprotectina fecal, em especial, perde sua especificidade para mensurar unicamente a atividade inflamatória idiopática da DII. Como o dano à mucosa mediado pelas toxinas da ICD recruta maciçamente neutrófilos para o lúmen intestinal, os níveis de calprotectina fecal sofrem elevação acentuada em decorrência do processo infeccioso.
Frente a resultados discrepantes no algoritmo caracterizados por GDH ou PCR positivos, mas com EIA de toxinas A/B negativo, a decisão terapêutica deve se respaldar no julgamento clínico. Considerando que o teste de EIA de toxinas possui sensibilidade reduzida, em doentes que apresentem colite grave, instabilidade ou refratariedade ao tratamento da DII, o achado de toxina negativa no ensaio não exclui a necessidade do tratamento antimicrobiano.
Estratégias de tratamento antimicrobiano e profilaxia
O manejo farmacológico da ICD inicial no paciente com DII prioriza a escolha de agentes com impacto minimamente disruptivo sobre a microbiota comensal. A fidaxomicina estabelece-se como a droga de primeira escolha em relação à vancomicina oral. Por ser um antimicrobiano de espectro estreito, a fidaxomicina preserva as populações bacterianas anaeróbias nativas, o que se reflete clinicamente em uma redução significativa nas taxas de recorrência infecciosa. Em contrapartida, o uso de metronidazol por via oral contraindica-se formalmente para o tratamento do episódio inicial ou recorrente de ICD. A literatura demonstra taxas elevadas de falha terapêutica, menor eficácia no controle dos sintomas e maior risco de recidivas com o regime de metronidazol, quando comparado à vancomicina oral ou à fidaxomicina.
Nos casos em que a fidaxomicina não estiver acessível, a vancomicina oral permanece indicada. Todavia, para pacientes com DII com histórico de episódios frequentes ou alto risco de recidiva, a prescrição do esquema estendido em pulse-taper com vancomicina oral (duração variando de 21 a 42 dias) é uma conduta eficaz na supressão das formas vegetativas emergentes dos esporos, concedendo tempo para a reorganização parcial da eubiose.
A profilaxia secundária com vancomicina oral em baixas dosagens deve ser considerada quando o paciente com DII e histórico prévio de ICD requerer antibioticoterapia sistêmica de amplo espectro por outras indicações clínicas. A administração concomitante da vancomicina reduz as chances de germinação dos esporos e de reativação da infecção colítica durante a supressão da microbiota induzida pelo antibiótico sistêmico.
Comanejo da imunossupressão e conduta na refratariedade
A vigência da ICD não justifica a suspensão automática dos esquemas de imunossupressão empregados para o controle da DII. O comanejo adequado preconiza a manutenção ou mesmo a introdução de imunomoduladores, agentes biológicos e pequenas moléculas conjuntamente com a instituição da antibioticoterapia direcionada à ICD. A interrupção inadequada das terapias da DII pode desencadear o descontrole da inflamação da mucosa.
A evidência clínica demonstra que não há risco diferencial no desenvolvimento ou agravamento da ICD entre as diferentes classes de agentes biológicos (como anti-TNF, anti-integrinas e anti-IL-12/23) ou pequenas moléculas. Assim, a escolha da medicação imunossupressora deve basear-se exclusivamente nas diretrizes do tratamento da DII, focando na gravidade do surto inflamatório.
O uso de corticosteroides em quadros de surtos severos coincidentes com a ICD é indicado, desde que o paciente esteja devidamente coberto por antimicrobianos eficazes. O atraso na instituição de corticoides pelo receio da infecção bacteriana eleva o risco de falha terapêutica e progressão para cirurgia de emergência. Nos casos em que o doente apresenta toxicidade sistêmica ou colite grave, a hospitalização imediata e o acompanhamento multidisciplinar com a equipe de cirurgia são mandatórios.
Avaliação endoscópica na ausência de resposta clínica
Na ausência de resposta clínica ou diante da piora do quadro após 48 a 72 horas do início da antibioticoterapia, recomenda-se realizar avaliação endoscópica por sigmoidoscopia flexível ou colonoscopia.
A coleta de biópsias para estudo histológico durante o procedimento é indispensável para mensurar a atividade da DII e afastar a presença de infecções oportunistas associadas, com atenção particular ao diagnóstico de citomegalovírus (CMV). Cabe ressaltar que as pseudomembranas clássicas são raras em portadores de DII infectados por C. difficile, sendo o achado endoscópico predominantemente caracterizado por exsudato mucopurulento e eritema intenso indistinguíveis da atividade da colite.
Terapias baseadas na microbiota para infecção recorrente
Em cenários de uma ou mais recorrências da ICD em pacientes com DII, o uso de intervenções direcionadas à restauração da microbiota intestinal é indicado. O objetivo dessas abordagens é restabelecer o equilíbrio ecológico e a função metabólica de resistência à colonização.
As opções disponíveis incluem tratamentos aprovados pela FDA (Food and Drug Administration), tais como a microbiota fecal live-jslm (RBL, administrada via enema) e os esporos de microbiota fecal live-brpk (VOS, por via oral), além do transplante de microbiota fecal (TMF) convencional. Essas terapias possuem eficácia e perfil de segurança documentados para pacientes com DII leve a moderadamente imunocomprometidos.
Por outro lado, o uso de probióticos comerciais com a finalidade de prevenção primária ou secundária de ICD em pacientes com DII contraindica-se formalmente. Não existem evidências científicas que sustentem sua eficácia, e a administração de microrganismos em pacientes com quebra da barreira mucosal, sob medicação imunossupressora, apresenta riscos de complicações infecciosas graves, como bacteremia e fungemia.
Para acessar informações adicionais sobre o papel da microbiota e estratégias de modulação do ecossistema intestinal na prática clínica, consulte nosso artigo sobre as atualizações do microbioma intestinal.
Referências
KHANNA, S.; ALLEGRETTI, J. R.; HASHASH, J. G.; FEUERSTADT, P. AGA Clinical Practice Update on Management of Clostridioides difficile Infection in Inflammatory Bowel Disease: Expert Review. Gastroenterology, maio 2026.
