Os anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) representam uma importante ferramenta no diagnóstico de determinadas doenças reumáticas, especialmente aquelas que cursam com inflamação na parede dos vasos sanguíneos de pequeno e médio calibres.
Com o teste, é possível detectar a presença de autoanticorpos dirigidos contra antígenos localizados no citoplasma de neutrófilos, os quais podem ser utilizados para o diagnóstico das vasculites sistêmicas de pequenos e médios vasos, que, tradicionalmente, incluem a granulomatose com poliangiite, a poliangiite microscópica e a granulomatose eosinofílica com poliangiite.
Neste conteúdo, você encontrará informações aprofundadas sobre o que são os anticorpos anticitoplasma de neutrófilos, indicações para pesquisa e qual a acurácia diagnóstica do teste.
O que são os anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA)?
Os ANCA são autoanticorpos que reagem com antígenos no citoplasma de neutrófilos. São elementos-chave na compreensão e no diagnóstico de uma variedade de condições clínicas, particularmente aquelas relacionadas à vasculite e à inflamação sistêmica. Sua descoberta e subsequente identificação de seus alvos antigênicos marcaram um avanço significativo na medicina diagnóstica, sobretudo no entendimento e na investigação das doenças autoimunes que apresentam dano vascular importante.
Inicialmente, os ANCA foram associados a pacientes que apresentavam glomerulonefrite necrosante e sintomas de vasculite sistêmica. Estudos subsequentes identificaram dois padrões de coloração distintos em neutrófilos fixados em etanol: o padrão citoplasmático granular difuso (C-ANCA) e o padrão perinuclear (P-ANCA). Esses padrões foram correlacionados, posteriormente, com condições específicas, como a granulomatose com poliangiite (anteriormente conhecida como granulomatose de Wegener) e a glomerulonefrite crescentérica, necrosante idiopática, respectivamente.
A identificação dos principais antígenos-alvo, a proteinase 3 (PR3), associada ao padrão C-ANCA, e a mieloperoxidase (MPO), associada ao padrão P-ANCA, proporcionou uma compreensão ainda mais aprofundada da fisiopatologia das síndromes vasculíticas associadas aos ANCA.
Como o teste é feito?
A técnica padrão para investigação de ANCA é a imunofluorescência indireta (IFI) em neutrófilos fixados com etanol. Por meio da IFI, é possível identificar os dois padrões principais de fluorescência: C-ANCA e P-ANCA. No C-ANCA, observa-se uma fluorescência granular em todo o citoplasma, com acentuação interlobular, enquanto no P-ANCA a fluorescência citoplasmática é observada em torno do núcleo.
Além desses padrões, a literatura internacional reconhece dois padrões adicionais de ANCA: o C-ANCA atípico e o ANCA atípico. O C-ANCA atípico apresenta uma fluorescência citoplasmática “homogênea” difusa, sem acentuação interlobular, enquanto o ANCA atípico exibe fluorescência perinuclear, combinada com a citoplasmática, com características morfologicamente distintas dos padrões clássicos.
Esses padrões atípicos de ANCA podem ser causados por múltiplas especificidades antigênicas, incluindo lactoferrina, catepsina-G, elastase, lisozima, proteína aumentadora da permeabilidade bacteriana (BPI), alfa-enolase e actina. É importante ressaltar que muitos desses antígenos também podem estar associados aos padrões clássicos de ANCA, especialmente o P-ANCA.
Além das síndromes vasculíticas, os ANCA com padrão atípico podem ser encontrados em uma variedade de condições não vasculíticas, como doenças inflamatórias intestinais, hepatite autoimune, colangite esclerosante primária e fibrose cística. Eles também podem estar presentes em casos de autoimunidade induzida por drogas, independentemente da presença de dano vascular inflamatório.
Quais as principais indicações da pesquisa de ANCA?
A pesquisa de ANCA desempenha um papel fundamental no diagnóstico e monitoramento das vasculites sistêmicas associadas ao ANCA (VSAA). Esses anticorpos são essenciais na identificação e caracterização de várias condições clínicas complexas, cujo espectro de manifestações pode ser vasto e multifacetado.
As situações clínicas que podem levantar suspeita para a pesquisa de ANCA abrangem uma variedade de sintomas e condições, tais como:
- Glomerulonefrite com perda rápida de função renal: uma manifestação comum de vasculite sistêmica, em que a pesquisa de ANCA pode auxiliar na identificação da causa subjacente;
- Hemorragia pulmonar (síndrome pulmão-rim): condição potencialmente grave, caracterizada por hemorragia nos pulmões e insuficiência renal, que pode ser associada ao ANCA positivo;
- Vasculite cutânea com alterações sistêmicas: manifestações cutâneas de vasculite sistêmica que, quando acompanhadas de sintomas sistêmicos, podem justificar a pesquisa de ANCA;
- Nódulos pulmonares múltiplos: achados radiológicos sugestivos de vasculite pulmonar podem motivar a investigação de ANCA;
- Sinusopatias inflamatórias persistentes: inflamação crônica dos seios paranasais pode ser uma apresentação de vasculite sistêmica;
- Estenose traqueal subglótica: uma complicação potencialmente grave de algumas formas de vasculite, que pode ser associada à presença de ANCA;
- Mononeurite múltipla: o envolvimento do sistema nervoso periférico é uma característica de certas vasculites sistêmicas;
- Massa retro-orbitária: massas retro-orbitárias inflamatórias podem ser uma manifestação de vasculite sistêmica.
Outras situações clínicas que justificam a pesquisa de ANCA incluem a fibrose pulmonar (especialmente quando acompanhada de sinais sugestivos de uma doença autoimune sistêmica), episclerite, uveíte e vasculite retiniana (quando associada a sintomas sistêmicos, sem causa definida após avaliação inicial).
Segundo as mais recentes diretrizes internacionais, em pacientes com suspeita de VSAA, que apresentem quaisquer das situações clínicas descritas acima, a triagem dos ANCA deve ser feita, preferencialmente, por métodos imunoenzimáticos de alta qualidade. Ou seja, em situações de alto valor preditivo para VSAA, os imunoensaios de nova geração apresentam um melhor desempenho diagnóstico que os métodos de imunofluorescência. Entretanto, na rotina laboratorial diária, onde as informações sobre as condições clínicas que motivaram a solicitação do exame não estão disponíveis, a pesquisa de ANCA começa geralmente com a imunofluorescência indireta (ANCA-IFI), seguida pelo teste de ELISA para os anticorpos anti-PR3 e anti-MPO, em pacientes cuja triagem para ANCA-IFI foi positiva.
Pacientes com suspeita de VSAA que apresentam FAN (fator antinuclear) positivo devem ser submetidos à dosagem de anti-PR3 e MPO, devido ao potencial de o FAN induzir resultados falso-positivos nos testes de ANCA, principalmente no padrão P-ANCA.
Com base no exposto acima, no Sabin, diante de um teste positivo para ANCA por IFI, o algoritmo de testagem adotado é a complementação da triagem com a pesquisa dos anticorpos anti-PR3 e anti-MPO, pelo método de ELISA, e o teste de FAN-HEp-2 por imunofluorescência indireta, além da obtenção do título final do ANCA observado na triagem.
Acurácia diagnóstica
A sensibilidade e a especificidade do teste de ANCA-IFI são de 81-85% e 76%, respectivamente. O uso combinado da IFI com o ELISA pode aumentar consideravelmente a especificidade do teste, chegando a 98%, com redução modesta na sensibilidade para aproximadamente 72,5%. Esse aumento na especificidade é particularmente relevante, uma vez que ajuda a distinguir as VSAA de outras condições clínicas que podem apresentar resultados falso-positivos nos testes de ANCA.
No entanto, mesmo com o uso combinado de IFI e ELISA, ainda existem desafios na interpretação dos resultados. A positividade do padrão P-ANCA, em controles normais e patológicos, é apontada como responsável pela queda na especificidade do teste na IFI. Isso reforça a complexidade da interpretação dos resultados e a necessidade de considerar outros aspectos clínicos e laboratoriais ao fazer um diagnóstico.
Adicionalmente, é importante reconhecer que os ANCA não são exclusivos das VSAA. Eles também podem ser encontrados em uma variedade de outras condições, incluindo doenças reumáticas autoimunes como artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico e doenças do trato gastrointestinal, como retocolite ulcerativa e doença de Crohn.
Portanto, ao interpretar os resultados dos testes de ANCA, é crucial considerar o contexto clínico completo do paciente, seus antecedentes em saúde, os achados clínicos atuais e possíveis alterações em outros exames laboratoriais e de imagem. A colaboração entre médicos de diferentes especialidades, como reumatologistas, gastroenterologistas, cardiologistas, angiologistas e infectologistas, pode ser primordial para um diagnóstico preciso e um plano de tratamento adequado ao paciente.
Para continuar aprofundando e atualizando o seu conhecimento na área de medicina diagnóstica, sugerimos a leitura do conteúdo sobre como investigar doenças reumáticas autoimunes. Boa leitura!
Referências:
Bossuyt X, Cohen Tervaert JW, Arimura Y, Blockmans D, Flores-Suárez LF, Guillevin L, Hellmich B, Jayne D, Jennette JC, Kallenberg CGM, Moiseev S, Novikov P, Radice A, Savige JA, Sinico RA, Specks U, van Paassen P, Zhao MH, Rasmussen N, Damoiseaux J, Csernok E. Position paper: Revised 2017 international consensus on testing of ANCAs in granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis. Nat Rev Rheumatol. 2017 Nov;13(11):683-692. doi: 10.1038/nrrheum.2017.140
Damoiseaux J, Csernok E, Rasmussen N, Moosig F, van Paassen P, Baslund B, Vermeersch P, Blockmans D, Cohen Tervaert JW, Bossuyt X. Detection of antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCAs): a multicentre European Vasculitis Study Group (EUVAS) evaluation of the value of indirect immunofluorescence (IIF) versus antigen-specific immunoassays. Ann Rheum Dis. 2017 Apr;76(4):647-653. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209507
Radice & R.A. Sinico (2005) Antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA), Autoimmunity, 38:1, 93-103, doi: 10.1080/08916930400022673
Radice A, Bianchi L, Sinico RA. Anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies: methodological aspects and clinical significance in systemic vasculitis. Autoimmun Rev. 2013 Feb;12(4):487-95. doi: 10.1016/j.autrev.2012.08.008
