A pré-eclâmpsia é uma condição médica complexa que pode trazer sérias consequências para a saúde da gestante e o desenvolvimento do feto. Complicações como restrição do crescimento fetal, parto prematuro e até mesmo a síndrome HELLP (Hemólise, Elevação das Enzimas Hepáticas e Baixa Contagem de Plaquetas) podem surgir, tornando imperativo um diagnóstico precoce.
Dados epidemiológicos apontam que a pré-eclâmpsia afeta, aproximadamente, 1 a 6% das gestações, sendo responsável por uma parcela significativa de morbidade e mortalidade materna e neonatal.
Portanto, identificar a pré-eclâmpsia nas fases iniciais é fundamental para a implementação de medidas preventivas e de intervenção oportunas. Nesse contexto, os biomarcadores emergem como ferramentas valiosas para os profissionais médicos, proporcionando uma abordagem mais refinada e personalizada ao cuidado pré-natal.
Neste conteúdo, você encontrará informações importantes sobre a utilização dos biomarcadores para o diagnóstico da pré-eclâmpsia e como interpretar os resultados.
Fisiopatologia da pré-eclâmpsia
A pré-eclâmpsia é uma condição multifatorial clinicamente definida por níveis pressóricos elevados (maiores ou iguais a 140/90 mmHg) aferidos em duas ocasiões, com intervalo de quatro horas, identificados pela primeira vez após 20 semanas de gestação. Esse quadro é frequentemente associado à presença de proteinúria e/ou sinais e sintomas de disfunção de órgão-alvo.
Em gestações normais, o processo de migração das células citotrofoblásticas da placenta é essencial para o adequado desenvolvimento vascular. Essas células invadem o endotélio e parte do miométrio, transformando as artérias espirais em canais vasculares altamente capacitivos e de baixa resistência, otimizando o fluxo sanguíneo para a placenta.
No entanto, na pré-eclâmpsia, esse processo é interrompido. As células do citotrofoblasto infiltram a porção decídua das artérias espirais, mas não atingem o segmento miometrial. Como resultado, as artérias não se expandem, permanecendo estreitas e causando hipoperfusão placentária.
A hipoperfusão, hipóxia e isquemia são elementos críticos na patogênese da pré-eclâmpsia. A placenta isquêmica hipoperfundida desencadeia a liberação de fatores antiangiogênicos e inflamatórios na corrente sanguínea materna. Esses elementos alteram a função das células endoteliais maternas, resultando nos sinais e sintomas sistêmicos característicos da pré-eclâmpsia.
A razão pela qual a sequência normal de eventos no desenvolvimento da circulação útero-placentária falha em algumas gestações ainda não é completamente compreendida, e acredita-se que fatores vasculares, ambientais, imunológicos e genéticos possam estar envolvidos.
Complicações associadas
A maioria das características clínicas da pré-eclâmpsia podem ser interpretadas como respostas à disfunção endotelial generalizada. O comprometimento placentário está intrinsecamente ligado a desfechos adversos da gravidez, como morte fetal no segundo trimestre, descolamento prematuro da placenta, pré-eclâmpsia com ou sem restrição de crescimento intrauterino e restrição de crescimento intrauterino sem hipertensão materna.
Entre as principais complicações maternas, destaca-se o descolamento prematuro da placenta, edema agudo de pulmão, coagulação intravascular disseminada, hemorragia cerebral, insuficiência renal/hepática, convulsões, coma e óbito materno. Já as complicações fetais incluem crescimento uterino restrito, prematuridade, lesão neurológica e óbito fetal.
Diagnóstico da pré-eclâmpsia
Segundo a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), o diagnóstico da pré-eclâmpsia requer uma análise e definição do quadro de hipertensão após a vigésima semana de gestação, combinada com pelo menos um dos seguintes critérios:
- Proteinúria: considera-se proteinúria com valores acima de 300mg/24h e relação proteína/creatinina urinária igual ou acima de 0,3;
- Disfunções orgânicas maternas: perda de função renal com creatinina maior que 1,1mg/dL;
- Complicações neurológicas: cefaleia, estado mental alterado, convulsões, cegueira, hiperreflexia com clônus, escotomas, turvamento visual, diplopia;
- Disfunção hepática: aumento nos níveis de transaminases (pelo menos 2 vezes maior que o limite superior normal);
- Disfunção hematológica: quadro de plaquetopenia.
A pré-eclâmpsia pode ainda ser classificada conforme a presença ou não de critérios de gravidade. A identificação de sintomas da iminência de eclâmpsia, como cefaleia ou distúrbios visuais, é fundamental. A dor epigástrica ou no quadrante superior direito, frequentemente acompanhada por níveis elevados de transaminases hepáticas, pode indicar necrose hepatocelular, isquemia e edema. A trombocitopenia é um marcador adicional de agravamento da pré-eclâmpsia, sugerindo ativação e agregação plaquetária, além de hemólise microangiopática.
Outros fatores indicativos de pré-eclâmpsia com critérios de gravidade incluem o envolvimento renal ou cardíaco e a evidente restrição do crescimento fetal. A avaliação cuidadosa desses sinais e sintomas é crucial para determinar o nível de gravidade da condição e orientar as decisões clínicas.
Biomarcadores no diagnóstico da pré-eclâmpsia
A utilização de biomarcadores tem se destacado como uma ferramenta valiosa no diagnóstico e prognóstico da pré-eclâmpsia, proporcionando insights altamente relevantes para a gestão clínica e detecção precoce da condição. Os principais biomarcadores utilizados na clínica incluem o sFlt-1, PlGF, PAPP-A e a relação sFlt-1/PlGF, conforme descreveremos a seguir.
sFlt-1 (fator solúvel de tirosina quinase-1)
O sFlt-1 é uma molécula que atua como um receptor solúvel para o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e o fator de crescimento placentário (PlGF). O desequilíbrio entre sFlt-1 e PlGF está associado à disfunção endotelial, um componente crítico na pré-eclâmpsia. A concentração de sFlt-1 pode ser medida por ensaios específicos, geralmente a partir de amostras de sangue materno.
PlGF (fator de crescimento placentário)
O PlGF é um fator de crescimento que atua na angiogênese placentária saudável. Sua redução ou desequilíbrio em relação ao sFlt-1 contribui para a disfunção endotelial associada à pré-eclâmpsia. A concentração de PlGF pode ser medida em amostras de sangue materno e a diminuição dos níveis de PlGF pode ser indicativa de risco ou presença de pré-eclâmpsia.
PAPP-A (proteína A associada à gravidez)
O biomarcador PAPP-A está envolvido na regulação do crescimento fetal e na remodelação vascular. Alterações em seus níveis podem ser indicativas de distúrbios no desenvolvimento placentário. Assim como os outros biomarcadores, os níveis de PAAP-A podem ser medidos a partir de amostras de sangue materno.
Relação sFlt-1/PlGF
A relação sFlt-1/PlGF é um indicador significativo da atividade antiangiogênica. O aumento nessa relação está associado a um maior risco de pré-eclâmpsia. A relação sFlt-1/PlGF é calculada com base nos níveis medidos desses biomarcadores em amostras de sangue materno.
Como interpretar os resultados?
A pré-eclâmpsia pode se desenvolver silenciosamente, e o diagnóstico precoce é determinante para implementar estratégias preventivas e intervencionistas apropriadas. Os biomarcadores desempenham um importante papel na triagem de gestantes em risco, permitindo uma abordagem eficaz e personalizada.
Em gestações normais, os biomarcadores PlGF, sFlt-1 e a relação sFlt-1/PlGF demonstram um aumento natural com a idade gestacional. A avaliação de fatores de risco maternos, análise das artérias uterinas e medição dos biomarcadores PAPP-A e PlGF, entre 11 e 13 semanas de gestação, podem ajudar a determinar o risco de pré-eclâmpsia.
Em gestantes que desenvolvem pré-eclâmpsia, os níveis de sFlt-1 estão elevados, enquanto os níveis de PlGF estão reduzidos, resultando em uma relação sFlt-1/PlGF significativamente aumentada. Essa alteração pode ocorrer mesmo antes do surgimento de sintomas clínicos evidentes.
A relação sFlt-1/PlGF é reconhecida como um marcador valioso tanto para diagnóstico quanto para prognóstico da pré-eclâmpsia. Esse indicador pode ser solicitado a partir da vigésima semana de gestação, permitindo uma avaliação mais precisa do risco e fornecendo informações elementares para a tomada de decisões clínicas.
Ao integrar a análise da relação sFlt-1/PlGF com outros parâmetros clínicos, os profissionais médicos podem adotar uma abordagem mais personalizada, proporcionando cuidados preventivos que farão a diferença na saúde materna e fetal.
Seja em gestantes ou não, a hipertensão arterial é uma das doenças com maior prevalência mundial e associada a diversos outros desfechos clínicos graves. Para se atualizar e aprofundar seu conhecimento acerca dessa doença tão importante, sugerimos a leitura do conteúdo sobre como avaliar laboratorialmente a hipertensão arterial de origem endócrina. Boa leitura!
Referências:
Burton GJ, Redman CW, Roberts JM, Moffett A. Pre-eclampsia: pathophysiology and clinical implications. BMJ. 2019 Jul 15;366:l2381. doi: 10.1136/bmj.l2381
Dimitriadis, E., Rolnik, D.L., Zhou, W. et al. Pre-eclampsia. Nat Rev Dis Primers 9, 8 (2023). https://doi.org/10.1038/s41572-023-00417-6
Fox R, Kitt J, Leeson P, Aye CYL, Lewandowski AJ. Preeclampsia: Risk Factors, Diagnosis, Management, and the Cardiovascular Impact on the Offspring. J Clin Med. 2019 Oct 4;8(10):1625. doi: 10.3390/jcm8101625
