O hiperaldosteronismo primário (HAP) é reconhecido como a causa mais prevalente de hipertensão secundária. Atinge entre 5% e 14% dos pacientes na atenção primária, e até 30% nos centros de referência, mantendo-se, no entanto, amplamente subdiagnosticado. Mesmo em pacientes com níveis pressóricos semelhantes aos da hipertensão essencial, o HAP está associado ao maior risco de eventos cardiovasculares, incluindo acidente vascular cerebral, fibrilação atrial, doença arterial coronariana e disfunção renal.
A nova diretriz da Endocrine Society (2025) propõe mudanças significativas no rastreio da condição, recomendando triagem ampliada para todos os hipertensos, sempre que viável, com o intuito de permitir intervenções precoces e específicas. O documento, desenvolvido com base na metodologia GRADE, foca em aplicabilidade clínica, decisões compartilhadas e custo-efetividade.
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Importância da triagem ampliada
Historicamente associada à presença de hipocalemia, a triagem para o hiperaldosteronismo primário atual deve ultrapassar esse critério. Segundo a diretriz, a maioria dos pacientes com HAP é normocalêmica, o que reforça a necessidade de triagem mesmo na ausência de alterações do potássio sérico. A recomendação é que todos os indivíduos com hipertensão sejam considerados para triagem, conforme a disponibilidade de recursos e a capacidade assistencial.
Estudos demonstram que indivíduos com HAP têm risco 2,5 vezes maior de AVC, 3,5 vezes maior de fibrilação atrial e o dobro de risco de doença renal, em comparação aos hipertensos essenciais. Assim, ao permitir o início de terapias direcionadas, sejam farmacológicas ou cirúrgicas, o diagnóstico precoce proporciona melhor controle pressórico, menor carga medicamentosa e redução da morbimortalidade.
Caminho diagnóstico do hiperaldosteronismo primário
De modo geral, o diagnóstico do hiperaldosteronismo primário inicia-se com a dosagem de aldosterona plasmática e atividade de renina, seguida pelo cálculo da razão aldosterona/renina (RAR). A coleta deve ser realizada pela manhã, com o paciente em posição sentada, sem restrição de sódio.
Um resultado sugestivo inclui aldosterona ≥10 ng/dL com renina suprimida (PRA ≤1 ng/mL/h), e RAR superior a 20 por imunoensaio ou 15 por LC-MS/MS. Nos casos em que a suspeita clínica é intermediária, os testes confirmatórios são recomendados.
Entre os mais utilizados, estão o teste de supressão com solução salina intravenosa e os testes com furosemida, tanto por via oral quanto intravenosa. Já o teste com captopril, tradicionalmente usado, vem sendo progressivamente abandonado, dada sua menor sensibilidade. É importante notar que a confirmação pode ser dispensada quando há RAR francamente elevada associada à hipocalemia.
Uma vez confirmada a produção autônoma de aldosterona, procede-se à avaliação de imagem, sendo a tomografia das adrenais o exame inicial. Para definir se o quadro é unilateral (potencialmente curável por cirurgia) ou bilateral (tratável com medicação), a amostragem venosa adrenal (AVA) permanece como o padrão-ouro. A exceção fica para pacientes jovens com adenoma típico unilateral e hipocalemia. Em portadores de adenoma adrenal, a realização do teste de supressão com dexametasona 1 mg overnight é indicada para excluir secreção autônoma de cortisol, que pode coexistir com o HAP e influenciar a conduta terapêutica.
Estratégias terapêuticas no HAP confirmado
A conduta terapêutica no HAP deve ser individualizada de acordo com a lateralização da produção de aldosterona e a elegibilidade do paciente para cirurgia.
Nos casos bilaterais ou naqueles em que a cirurgia não é uma opção, a terapia de primeira linha consiste na administração de antagonistas de receptor mineralocorticoide (ARM).
A espironolactona, por exemplo, é amplamente utilizada pela sua eficácia e custo reduzido, embora possa causar efeitos adversos hormonais. Quando há intolerância, pode-se optar por eplerenona ou finerenona, que apresentam maior seletividade pelos receptores mineralocorticoides e menor ação nos receptores de androgênio e progesterona. Durante o tratamento, a elevação da renina plasmática é um marcador útil de eficácia, refletindo bloqueio adequado da ação da aldosterona.
Para pacientes com HAP unilateral confirmado, a adrenalectomia laparoscópica é a abordagem de escolha. No pós-operatório, recomenda-se o monitoramento de cortisol para detecção precoce de insuficiência adrenal transitória.
Abordagens no HAP resistente
Quando a hipertensão persiste mesmo com ARM em doses usuais, o paciente deve ser avaliado quanto à adesão ao tratamento, ingestão de sódio e resposta laboratorial. A diretriz recomenda titulação agressiva dos ARM, respeitando limites de segurança em relação à função renal e ao potássio.
A restrição de sódio (<5 g/dia) deve ser reforçada como parte do manejo, ainda que frequentemente negligenciada. A amilorida, por exemplo, pode ser considerada em situações de contraindicação ao uso de ARM, embora não substitua seu efeito de forma equivalente.
Se, mesmo após essas intervenções, a pressão arterial permanecer elevada, deve-se reavaliar a hipótese de doença adrenal unilateral não previamente detectada e considerar repetição da AVA como parte do estudo diagnóstico.
Monitoramento e seguimento
O seguimento do paciente com hiperaldosteronismo primário é uma etapa fundamental para garantir controle clínico e segurança terapêutica. Orienta-se monitorar pressão arterial, eletrólitos, função renal e renina plasmática após dois a três meses do início ou ajuste da dose de ARM e, então, anualmente.
Durante o tratamento, pode haver uma queda transitória da taxa de filtração glomerular, especialmente em pacientes com hiperfiltração preexistente. Esse achado deve ser interpretado como sinal de bloqueio eficaz da aldosterona, e não como lesão renal aguda.
Após a adrenalectomia, o acompanhamento deve se estender por pelo menos 12 meses, com foco na avaliação da resposta pressórica, eletrólitos, cortisol e sinais de possível recidiva.
Lacunas e perspectivas futuras
Apesar do avanço conceitual e clínico das novas recomendações, algumas lacunas permanecem. Ainda faltam ensaios clínicos randomizados que sustentem com robustez o impacto da triagem universal em desfechos clínicos. Ademais, a falta de padronização da RAR entre diferentes métodos laboratoriais é um desafio técnico que compromete a reprodutibilidade dos resultados.
Há também incertezas quanto aos pontos de corte ideais da RAR em populações especiais, como idosos, pacientes com doença renal crônica ou sob uso de medicamentos que interferem no eixo renina-aldosterona. E, mesmo promissores, os inibidores da aldosterona sintase não estão amplamente disponíveis, carecendo de estudos de longo prazo.
Por fim, a diretriz enfatiza a importância de uma abordagem multidisciplinar, baseada em decisões compartilhadas, e incentiva a pesquisa translacional sobre os mecanismos da secreção autônoma de aldosterona e novas estratégias terapêuticas.
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Referências:
Monticone S, Burrello J, Tizzani D, et al. Prevalence and clinical manifestations of primary aldosteronism encountered in primary care practice. J Am Coll Cardiol. 2017;69(14):1811-20. doi:10.1016/j.jacc.2017.01.052.
Hundemer GL, Leung AA, Kline GA, Brown JM, Turcu AF, Vaidya A. Biomarkers to Guide Medical Therapy in Primary Aldosteronism. Endocr Rev. 2024 Jan 4;45(1):69-94. doi: 10.1210/endrev/bnad024. PMID: 37439256; PMCID: PMC10765164.
Adler GK, Stowasser M, Correa RR, et al. Primary aldosteronism: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2025;110(9):2453‑95. doi:10.1210/clinem/dgaf284.
Kobayashi M, Pitt B, Ferreira JP, Rossignol P, Girerd N, Zannad F. Aldosterone-targeted therapies: early implementation in resistant hypertension and chronic kidney disease. Eur Heart J. 2025 Jul 14;46(27):2618-2642. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf225. PMID: 40214750; PMCID: PMC12257296.
Yip L, Duh Q, Wachtel H, et al. American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for Adrenalectomy: Executive Summary. JAMA Surg. 2022;157(10):870–877. doi:10.1001/jamasurg.2022.3544