PrEP na prevenção do HIV: avanços e a opção injetável

A profilaxia pré-exposição (PrEP) consolida-se como pilar na estratégia de prevenção combinada do HIV, atuando em sinergia estruturada com o uso sistemático de preservativos, a testagem sorológica regular e o conceito científico de "indetectável = intransmissível" (I=I).

A integração dessas intervenções permite reduzir significativamente as taxas de incidência do vírus em diferentes estratos populacionais. A identificação precisa de indivíduos em risco aumentado para aquisição do HIV orienta a indicação clínica da profilaxia. Nesse cenário, a US Preventive Services Task Force (USPSTF) atribui recomendação grau A para a oferta de PrEP a pessoas com vulnerabilidade acrescida. Contudo, barreiras associadas à adesão contínua aos regimes orais diários mantêm a subutilização da profilaxia em populações historicamente marginalizadas e de alta vulnerabilidade.

Como avanço posológico relevante, o cabotegravir injetável de ação prolongada (CAB-LA) foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para uso em adultos e adolescentes com peso corporal igual ou superior a 35 kg. Trata-se de um inibidor da transferência de cadeia da integrase (INSTI) formulado em suspensão injetável de liberação estendida. Essa nova modalidade profilática surge para contornar os gargalos de adesão observados com as formulações orais diárias, expandindo as opções do arsenal preventivo do HIV na prática médica.

Evidências clínicas e eficácia comparativa do cabotegravir

A eficácia do cabotegravir injetável de ação prolongada foi demonstrada em ensaios clínicos randomizados de fase 3, rigorosamente delineados para comparar a intervenção injetável ao esquema oral padrão de tenofovir disoproxil fumarato associado à emtricitabina (TDF/FTC). Os resultados obtidos nos estudos estabeleceram a superioridade estatística do CAB-LA no bloqueio da transmissão do HIV. Uma metanálise que consolidou os dados primários desses ensaios evidenciou redução de 79% no risco de aquisição do HIV entre os indivíduos alocados para o grupo cabotegravir injetável em comparação aos que receberam o regime de profilaxia oral diária com TDF/FTC.

Achados dos estudos HPTN 083 e HPTN 084

O estudo HPTN 083 avaliou a eficácia e a segurança do cabotegravir injetável em homens cisgênero e mulheres transgênero que fazem sexo com homens. Os achados demonstraram uma incidência de infecção por HIV substancialmente menor no grupo CAB-LA em comparação ao grupo TDF/FTC (0,6% versus 1,7%), o que se traduziu em uma redução de risco de 67%. A taxa de adesão adequada no braço injetável atingiu 91,5%, contra 74,0% no braço oral, evidenciando o impacto favorável da facilidade de administração do esquema parenteral.

Simultaneamente, o ensaio HPTN 084 investigou a eficácia do CAB-LA em mulheres cisgênero na África subsaariana. Nesse estudo, a redução de risco com o uso do cabotegravir injetável alcançou 89% em relação ao TDF/FTC oral, registrando-se taxas de incidência de infecção de 0,3% e 2,3%, respectivamente. A disparidade de eficácia correlacionou-se diretamente com a diferença expressiva na adesão às doses prescritas: 93% no grupo cabotegravir injetável versus 41,9% no grupo PrEP oral diária. Os resultados demonstram a consistência dos benefícios do cabotegravir injetável em populações de alta vulnerabilidade epidêmica e com histórico de menor retenção ou adesão ao regime oral contínuo, como homens negros nos EUA, mulheres transgênero e jovens com idade inferior a 30 anos.

Manejo prático e esquema posológico da PrEP injetável

O regime posológico do cabotegravir injetável consiste em administrações de 600 mg (apresentação em frasco-ampola de 3 mL, 200 mg/mL) aplicadas por via intramuscular profunda na região glútea. O esquema de iniciação prevê duas aplicações consecutivas separadas por um intervalo de 4 semanas (mês 0 e mês 1). Após as aplicações iniciais, o regime de manutenção é estabelecido a cada 8 semanas (a partir do mês 3). 

O tempo estimado para o atingimento de concentrações teciduais protetoras efetivas nos tecidos retal e cérvico-vaginal exige a orientação do paciente quanto à necessidade de métodos de barreira adicionais, como o uso de preservativo, durante a primeira semana após a aplicação inicial. A etapa prévia opcional de indução oral (oral lead-in), com comprimidos de cabotegravir 30 mg ao dia durante 4 semanas, é indicada pontualmente em casos de histórico de atopia grave ou hipersensibilidade prévia a medicamentos.

Na condução de eventuais atrasos nas aplicações de manutenção, a conduta clínica varia conforme a duração do intervalo transcorrido. Para atrasos superiores a 7 dias em relação à data prevista, recomenda-se a administração de uma "ponte" oral com cabotegravir 30 mg/dia (ou TDF/FTC oral, caso o medicamento não esteja disponível) até a viabilização da dose intramuscular. Se o atraso exceder 8 semanas da última aplicação (totalizando 16 semanas ou mais sem injeção), deve-se realizar novo rastreio sorológico para HIV e reiniciar o protocolo com as duas doses de "recarga", com intervalo de 4 semanas antes de retomar o regime bimestral.

Protocolo de avaliação basal, elegibilidade e acompanhamento

A elegibilidade para início do cabotegravir injetável abrange a confirmação de peso corporal igual ou superior a 35 kg, a comprovação rigorosa da ausência de infecção pelo HIV e a avaliação de parâmetros laboratoriais basais. A testagem prévia para o HIV deve ser realizada com ensaios sorológicos de quarta geração (antígeno p24 e anticorpos anti-HIV). Em indivíduos com exposição recente conhecida ou uso prévio de PrEP (oral ou injetável), é indispensável a quantificação do HIV-1 RNA por biologia molecular para descartar infecção aguda em janela imunológica ou supressão viral parcial.

O protocolo laboratorial basal pré-início contempla, ainda, o rastreio abrangente de infecções sexualmente transmissíveis (painel molecular ou sorológico para sífilis, Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae), sorologias para hepatite B (HBsAg, anti-HBs) e hepatite C (anti-HCV), dosagem de creatinina sérica para estimativa da taxa de filtração glomerular e avaliação do perfil lipídico. 

O monitoramento de seguimento deve ocorrer a cada 8 semanas (coincidindo com as injeções de manutenção), momento em que são repetidas a testagem para HIV e a pesquisa de sintomas de infecção retroviral aguda. O rastreio de ISTs e a avaliação renal devem ser atualizados periodicamente. Na PrEP oral, ressalta-se a regra clínica do limite de prescrição para no máximo 90 dias sem reavaliação presencial e laboratorial.

Desafios clínicos, manejo do período de declínio e resistência viral

O evento adverso mais comum consiste em reações no local da aplicação (dor, eritema ou induração leve a moderada na região glútea), que tendem a diminuir de intensidade em aplicações subsequentes e resultam em baixíssimas taxas de descontinuação definitiva do tratamento nos ensaios clínicos. 

Um aspecto farmacocinético crítico que exige manejo rigoroso é a prolongada meia-vida de eliminação do fármaco, conhecida como período de declínio (tail phase). Após a interrupção das injeções, níveis residuais submínimos de cabotegravir podem persistir na circulação por meses ou anos. Se o paciente mantiver exposição de risco ao HIV durante essa fase sem a cobertura de outra profilaxia efetiva, há elevado risco de soroconversão e seleção de mutações de resistência viral aos inibidores de integrase (INSTI).

Dessa forma, caso a PrEP injetável seja descontinuada, é imperativo instituir imediatamente a transição para um esquema de PrEP oral em até 8 semanas após a última injeção, desde que persista o risco de contágio. A ocorrência de resistência a INSTIs nos raros casos de falha da profilaxia reforça a relevância de testes de sensibilidade e do monitoramento sorológico e virológico rigoroso antes de cada aplicação. 

Por fim, deve-se reforçar constantemente que o cabotegravir não confere proteção contra outras ISTs, reiterando o papel sinérgico da utilização de preservativos para a promoção da saúde sexual integral.

Incorporação da PrEP injetável na prática clínica e na saúde suplementar

A introdução do cabotegravir injetável no âmbito da medicina privada e da saúde suplementar amplia consideravelmente o leque de escolhas para a otimização da adesão profilática. Essa opção é especialmente benéfica para pacientes que apresentam desafios substanciais na manutenção da rotina diária de ingestão oral, estigma associado ao armazenamento de frascos de medicação em domicílio ou intolerância gastrintestinal ao TDF/FTC. 

A individualização da conduta clínica deve ponderar o perfil comportamental do paciente, a frequência de exposições de risco, a presença de comorbidades (como nefropatias prévias, nas quais o cabotegravir surge como alternativa sem nefrotoxicidade associada ao tenofovir) e a capacidade do paciente de cumprir as consultas presenciais bimestrais para as aplicações.

O cabotegravir injetável está disponível no portfólio de serviços do Sabin, viabilizando o acesso à medicação e ao suporte diagnóstico laboratorial integrado exigido pelos protocolos de monitoramento clínico. Para aprofundar seu conhecimento sobre o manejo preventivo e diagnóstico de infecções na prática clínica, confira também o artigo completo sobre rastreamento e diagnóstico da sífilis congênita.