A neutropenia febril (NF) permanece como uma das emergências infecciosas mais críticas no cenário oncológico, especialmente em pacientes com neoplasias hematológicas ou em uso de quimioterapia mielossupressora. A condição, caracterizada pela presença simultânea de febre e neutropenia, está fortemente associada a risco elevado de infecções graves, internações prolongadas e mortalidade precoce, além de impactar a continuidade e a efetividade do tratamento antineoplásico.
Nos últimos anos, observou-se uma mudança significativa no panorama epidemiológico das infecções relacionadas à neutropenia febril, com aumento da incidência de bactérias multirresistentes, alterações no perfil microbiológico institucional e necessidade de revisão das práticas tradicionais de manejo. Como resposta a esse cenário, a Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular (ABHH) publicou, em 2024, um novo consenso nacional com diretrizes atualizadas para a condução de pacientes com neutropenia febril.
Este conteúdo reúne os principais pontos do novo consenso, abordando avaliação inicial, antibioticoterapia, estratificação de risco — com ferramentas como MASCC e CISNE — e medidas preventivas e diagnósticas individualizadas, focando na realidade brasileira. Acompanhe!
O que é neutropenia febril e qual sua relevância clínica?
Os principais contextos clínicos que predispõem à NF incluem esquemas de quimioterapia altamente mielossupressores, neoplasias hematológicas, transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) e tumores sólidos tratados com regimes intensivos.
A condição é definida pela presença de febre: temperatura oral ≥38,3°C, em uma única medida; ou ≥38,0°C, mantida por pelo menos uma hora em um paciente com contagem absoluta de neutrófilos (CAN) <500 células/μL; ou <1.000 células/μL, com expectativa de queda para <500 células/μL nas próximas 48 horas. A febre pode ser o único sinal de infecção em pacientes neutropênicos, devido à resposta inflamatória limitada.
Neutropenia febril é considerada uma emergência oncológica, pois o risco de infecção grave e mortalidade é elevado, sobretudo quando a neutropenia é profunda e prolongada. O manejo deve ser imediato, com avaliação clínica e início precoce de antibióticos de amplo espectro, conforme recomendado pelas sociedade citada.
Diante do potencial para desfechos graves, a identificação precoce da NF e a estruturação de fluxos clínicos para sua abordagem imediata são essenciais.
Perfil dos pacientes mais afetados e fatores de risco
Idosos, pacientes com comorbidades, como insuficiência renal ou diabetes, estado funcional prejudicado (ECOG ≥2) e histórico prévio de NF também compõem um grupo de risco elevado. Em adultos, a profundidade da neutropenia e a presença de dispositivos invasivos agravam ainda mais o risco de complicações infecciosas. E em crianças, a incidência varia conforme o tipo de câncer e fase do tratamento, sendo mais frequente durante protocolos de indução e consolidação.
Por isso, os grupos de pacientes particularmente vulneráveis à neutropenia febril incluem aqueles com leucemias agudas, linfomas agressivos, submetidos a TCTH e portadores de tumores sólidos em esquemas quimioterápicos combinados.
Novas recomendações para avaliação inicial antes da antibioticoterapia
Antes da administração empírica de antibióticos, recomenda-se a coleta de, no mínimo, dois conjuntos de hemoculturas de sítios anatômicos diferentes: um de punção periférica em cada braço (se possível); ou, se houver cateter venoso central, um de veia periférica e um do lúmen do cateter. Essa coleta deve ser feita idealmente sem atrasar o início do tratamento em casos graves.
A abordagem aumenta a sensibilidade para detecção de bacteremia e permite distinguir entre infecção verdadeira e contaminação, além de identificar infecções relacionadas ao cateter.
Exames de imagem devem ser indicados com base na sintomatologia, tomografia de tórax para sintomas respiratórios, tomografia abdominal para dor localizada e outros exames dirigidos ao foco clínico.A anamnese deve incluir histórico de internações recentes, uso de antimicrobianos nos últimos três meses, colonização por patógenos multirresistentes e comorbidades. Essa abordagem diagnóstica inicial é importante para a escolha racional do tratamento antimicrobiano, reduzindo o risco de uso desnecessário e contribuindo para a contenção da resistência microbiana.
Início da antibioticoterapia empírica: o que mudou?
O novo consenso recomenda o início da antibioticoterapia empírica nas primeiras horas após a identificação da febre, preferencialmente por monoterapia com cefepime ou piperacilina-tazobactam, que oferecem cobertura eficaz contra Pseudomonas aeruginosa.
O uso de carbapenêmicos deve ser restrito a situações de instabilidade hemodinâmica, colonização por enterobactérias produtoras de ESBL/CRE, infecções documentadas por esses agentes ou falha terapêutica de esquemas de primeira linha.
A inclusão de cobertura para agentes gram-positivos anti-MRSA (como vancomicina) deve ser restrita a situações específicas, infecções de cateter, lesões de pele, colonização documentada ou choque séptico sem foco definido. A estratégia de escalonamento com base em cultura, melhora clínica e marcadores laboratoriais deve ser priorizada para promover o uso racional de antibióticos.
Estratificação de risco e viabilidade de manejo ambulatorial
A estratificação de risco é a etapa central na decisão entre hospitalização e tratamento ambulatorial. O escore MASCC é amplamente utilizado e permite estimar o risco de complicações em pacientes com câncer (hematológicos ou não). Contudo, pode superestimar a segurança em casos de neutropenia leve.
Outro escore é o CISNE, o qual foi desenvolvido especificamente para pacientes com tumores sólidos e estabilidade clínica, sendo mais sensível na detecção de pacientes aptos ao tratamento ambulatorial. Apesar de pouco difundido no Brasil, seu uso pode aprimorar a seleção de casos de baixo risco.
Pacientes clinicamente estáveis, com suporte familiar, acesso a serviços de saúde e bom entendimento das orientações, podem ser tratados em casa com antibióticos orais, como amoxicilina-clavulanato associada à ciprofloxacina, ou moxifloxacino isoladamente. O monitoramento rigoroso é obrigatório para garantir segurança e resposta terapêutica adequada.
Papel da profilaxia com G-CSF: quem deve receber?
O uso de fatores estimuladores de colônias de granulócitos (G-CSF) é indicado como profilaxia primária, principalmente para prevenir episódios de neutropenia febril em pacientes sob esquemas com risco ≥20%.
Para regimes com risco intermediário (10–20%), a profilaxia primária é indicada apenas se houver fatores agravantes, como idade avançada, comorbidades ou histórico de neutropenia febril.
A profilaxia secundária é indicada para pacientes que já apresentaram sintomas de neutropenia febril ou neutropenia grau 3/4 em ciclos anteriores, quando a redução de dose comprometeria o controle da doença.
No Brasil, estão disponíveis formulações de curta e longa duração (como filgrastim e pegfilgrastim, respectivamente), além de biossimilares com eficácia comparável e custo reduzido. Entre as inovações futuras, estão moléculas como o trilaciclib, que reduz a mielossupressão quando administrado antes da quimioterapia, e a plinabulina, com potencial efeito imunomodulador. Ambos ainda em avaliação e não disponíveis para uso clínico no país.
Diretrizes atualizadas para manejo pediátrico
Em pacientes pediátricos de baixo risco, a nova diretriz permite a interrupção da antibioticoterapia empírica após 48 horas de hemoculturas negativas, mesmo sem recuperação da ANC, desde que o paciente esteja afebril por pelo menos 24 horas e clinicamente estável. Essa conduta reduz exposição a antibióticos, tempo de internação e risco de resistência, sem aumento de infecções, readmissões ou mortalidade.
Por outro lado, em pacientes de alto risco sem profilaxia antifúngica, a introdução de antifúngicos preemptivos é recomendada com base em achados clínicos, laboratoriais e radiológicos. Nesses casos, a adesão a protocolos estruturados mostrou expressiva redução da mortalidade e melhora nos desfechos oncológicos em centros especializados.
Novas abordagens diagnósticas e suporte laboratorial
O uso do FDG-PET/CT tem ganhado espaço na investigação de febre persistente, sem foco definido em pacientes neutropênicos. O exame pode identificar inflamações ocultas ou infecções não detectáveis em exames convencionais.
Biomarcadores, como galactomanana, beta-D-glucana, antígenos de Candida e Cryptococcus, ajudam na identificação precoce de infecções fúngicas invasivas. Testes moleculares e tecnologias de sequenciamento genético de DNA livre circulante estão sendo estudados como ferramentas para identificar patógenos em tempo hábil.
Esses avanços possibilitam orientar de forma mais precisa a necessidade de terapias antifúngicas e antibacterianas, diminuindo a exposição a antimicrobianos de amplo espectro e suas complicações.
Impacto da neutropenia febril em pacientes idosos
Os pacientes idosos enfrentam desafios particulares no manejo da neutropenia febril, como maior carga de comorbidades, menor reserva fisiológica, risco elevado de toxicidades hematológicas e polifarmácia. São características que aumentam a chance de complicações infecciosas e hospitalizações prolongadas.
A profilaxia com G-CSF é especialmente relevante nesse grupo, conferindo maior adesão ao tratamento quimioterápico e redução do risco de interrupções terapêuticas. A avaliação multidisciplinar e o cuidado centrado na pessoa idosa são fundamentais para decisões terapêuticas seguras e efetivas.
Tendências futuras e recomendações práticas
As diretrizes atuais reforçam a necessidade de antibioticoterapia empírica mais criteriosa, baseada em evidência microbiológica local e resposta clínica. A ampliação do tratamento ambulatorial, quando bem selecionado, promove desfechos favoráveis com menor impacto ecológico.
Ferramentas como FDG-PET/CT, testes moleculares e biomarcadores permitirão decisões mais personalizadas. Novas moléculas, como trilaciclib e plinabulina, ainda estão em fase de avaliação, mas apontam para um futuro de maior precisão terapêutica.
É importante que profissionais de saúde se mantenham atualizados quanto às recomendações clínicas, adaptando suas condutas à realidade epidemiológica e às condições de acesso da instituição onde atuam.Para aprofundar seus conhecimentos sobre o papel dos neutrófilos em doenças autoimunes, confira nosso conteúdo sobre anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA).
Referências:
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