A monocitose é um achado laboratorial que pode estar relacionado a condições simples e transitórias, como infecções agudas. Por outro lado, também pode ser indicativo de condições mais graves de saúde.
A elevação no número de monócitos pode ser uma resposta natural a processos infecciosos, como uma gripe ou uma infecção bacteriana. No entanto, a monocitose persistente pode sugerir a presença de doenças inflamatórias crônicas, autoimunes, neoplasias não hematológicas e doenças hematológicas, como neoplasia mielodisplásica, síndromes mieloproliferativas crônicas, leucemias agudas, entre outras.
Neste conteúdo, você poderá aprofundar seu conhecimento sobre a importância do diagnóstico diferencial da monocitose, especialmente no contexto da leucemia mielomonocítica crônica.
O que são os monócitos?
Os monócitos são células que, em conjunto com seus descendentes maduros — os macrófagos —, compõem o sistema fagocitário mononuclear, desempenhando papéis vitais na resposta imune e na manutenção da homeostase tecidual.
A capacidade fagocítica dessas células é essencial para a eliminação de ameaças microbianas e para a resolução eficiente de inflamações. Os monócitos também podem modular as respostas inflamatórias e imunes.
Sob estímulos ativadores, como quimiocinas e citocinas, os monócitos ativados podem se aderir a paredes dos vasos sanguíneos e migrar para os locais de infecção ou inflamação, por meio do processo conhecido como diapedese. Essa capacidade de movimentação é essencial para a localização eficaz das células de defesa nos locais onde são mais necessárias.
O que é a monocitose?
A monocitose é um termo médico utilizado para descrever o aumento anormal no número de monócitos na corrente sanguínea. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a monocitose persistente é definida como uma contagem absoluta de monócitos acima de 1 × 109/L, representando mais de 10% dos leucócitos e persistindo elevado por mais três meses.
A contagem absoluta normal de monócitos varia em adultos, entre 0,2 e 0,8 × 109/L, variando significativamente conforme a idade e o sexo. Em condições fisiológicas, as contagens de monócitos podem ser ligeiramente mais altas em homens. Adicionalmente, os monócitos são mais sensíveis a estímulos inflamatórios em homens do que em mulheres, provavelmente secundários a diferenças hormonais sexuais.
As causas da monocitose podem ser divididas em duas grandes categorias: as reativas e as clonais, conforme descreveremos a seguir.
Causas reativas
As causas reativas referem-se a situações em que há um aumento temporário ou crônico na contagem de monócitos, em resposta a determinados estímulos. Essas condições podem não estar diretamente associadas a distúrbios hematológicos graves, mas representam respostas do sistema imunológico a diferentes desafios ou patologias.
- Infecções: infecções virais ou fúngicas podem desencadear um aumento na produção de monócitos, como parte da resposta imunológica. Exemplos incluem infecções respiratórias e virais, como a mononucleose;
- Doenças inflamatórias crônicas: condições inflamatórias de longo prazo, como doença inflamatória intestinal ou artrite reumatoide, podem levar a uma monocitose reativa;
- Traumatismo ou cirurgia: após cirurgias extensas ou traumatismos significativos, o corpo pode responder com um aumento temporário na produção de monócitos, como parte do processo de cicatrização e resposta inflamatória;
- Doenças autoimunes: algumas doenças autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico, podem estar associadas à monocitose reativa;
- Causas medicamentosas: certos medicamentos podem induzir uma resposta reativa nos monócitos. Isso pode ocorrer, por exemplo, com corticosteroides ou medicamentos que estimulam o sistema imunológico;
- Estresse físico ou emocional: situações de estresse intenso, tanto físico quanto emocional, podem provocar uma resposta imunológica que inclui monocitose reativa. Exercícios físicos vigorosos ou intensos também podem causar um aumento temporário na contagem de monócitos.
Causas clonais
As causas clonais estão associadas a distúrbios hematológicos relacionados à proliferação descontrolada de células do sistema mononuclear fagocitário, podendo ser divididas em neoplasias hematológicas agudas e crônicas.
- Leucemia mieloide aguda (LMA): quando a porcentagem de blastos ou promonócitos é maior ou igual a 20% no sangue periférico ou medula óssea, o diagnóstico é de LMA;
- Neoplasia mieloproliferativa/mielodisplásica: a leucemia mielomonocítica crônica (LMMC) é a doença mais comum deste grupo. Inclui, ainda, a variação pediátrica da condição, a leucemia mielomonocítica juvenil;
- Neoplasias mieloides ou linfoides associadas à eosinofilia com rearranjo PDGFRA, PDGFRB, FGFR1, da fusão PCM1-JAK-2.
Diagnóstico diferencial de monocitose
É importante destacar que, diante de uma monocitose persistente, especialmente na ausência de causas reativas óbvias, é fundamental realizar uma avaliação clínica e laboratorial para determinar a causa subjacente. O diagnóstico diferencial preciso dessas condições requer uma avaliação abrangente, incluindo exames laboratoriais, análise morfológica e, em muitos casos, estudos genéticos específicos.
O diagnóstico diferencial é imprescindível para determinar se a monocitose é uma resposta a uma condição transitória ou se está relacionada a algo crônico, diferenciando as causas persistentes, entre causas reativas e distúrbios clonais.
Inicialmente, deve-se avaliar sinais e sintomas clínicos no paciente, que podem incluir fadiga, febre persistente, perda de peso inexplicada, sudorese noturna, sangramentos, hepato-esplenomegalia, linfonodomegalia.
Depois, é necessário confirmar a presença da monocitose, revisando a morfologia dos monócitos no sangue periférico, avaliando outras alterações como citopenias, linfocitose, basofilia, eosinofilia, presença de linfócitos atípicos, displasia da série granulocítica, alterações em série vermelha ou plaquetária, além de excluir a presença de microrganismo.
Em caso de qualquer alteração presente, deve-se proceder com investigação medular. Já na ausência de sinais ou sintomas específicos, recomenda-se repetir o hemograma após três meses, para monitorar a persistência da monocitose.
A realização de hemograma com análise morfológica dos monócitos permite identificar possíveis anormalidades, como a displasia. Em complementação, recomenda-se utilizar a imunofenotipagem de sangue periférico para avaliar as subpopulações de monócitos, identificação de antígenos de superfície e análise de receptores e moléculas de adesão.
É também altamente recomendado explorar possíveis doenças reumatológicas, por meio de exames específicos, considerando a associação entre a monocitose e condições autoimunes.
Leucemia mielomonocítica crônica
A leucemia mielomonocítica crônica (LMMC) é uma das principais causas clonais de monocitose. É uma desordem mieloproliferativa caracterizada por uma proliferação descontrolada de células mieloides, principalmente monocíticas, na medula óssea e no sangue periférico.
Segundo a OMS, os critérios diagnósticos para a LMMC incluem a presença de monocitose persistente no sangue periférico (acima de três meses), com valor absoluto maior que 1 x109/L e valor relativo maior que 10% da contagem diferencial de leucócitos.
Os achados laboratoriais e clínicos também não podem preencher os critérios para a leucemia mieloide crônica induzida por BCR-ABL, trombocitemia essencial, policitemia vera ou mielofibrose primária (JAK-2, CALR e MPL). Ainda conforme recomendação da OMS, não deve haver evidências de rearranjos de PDGFRA ou PDGFRB e ausência de rearranjos de FGFR1 ou fusão PCM1-JAK-2 em contexto de eosinofilia concomitante.
Pode haver displasia em uma ou mais linhagens de células mieloides. Se a mielodisplasia estiver ausente ou for mínima, o diagnóstico de LMMC pode ser feito, caso outros requisitos forem cumpridos ou na presença de anormalidade citogenética clonal adquirida ou genética molecular (TET2, ASXL1, SRSF2 e SETBP1) em células hematopoiéticas.
É importante destacar que, embora as mutações gênicas envolvendo TET2, SRSF2, ASXL1 e SETBP1 sejam comuns na LMMC, elas não são específicas para a doença. As mutações TET2 e ASXL1 também podem ser detectadas em pacientes com hemograma normal, como parte da hematopoiese clonal relacionada à idade (CHIP ou hematopoiese clonal de potencial indeterminado).
A investigação diagnóstica da LMMC começa frequentemente com um mielograma e uma biópsia de medula óssea com imuno-histoquímica. Esses procedimentos permitem avaliar a morfologia das células, identificando anormalidades características associadas à LMMC. A análise imunofenotípica da medula óssea também é essencial para distinguir subpopulações celulares características. Além disso, como mencionado, os testes genéticos moleculares podem ser úteis para diagnóstico e prognóstico.
Análise genética e molecular
A pesquisa da translocação BCR-ABL é um exame muito importante, pois sua presença pode indicar uma leucemia mieloide crônica sobreposta à LMMC, exigindo uma abordagem terapêutica distinta.
A investigação de variantes específicas nos genes PDGFRA, PDGFRB, FGFR1, JAK-2, MPL, CALR oferece insights relevantes para o diagnóstico diferencial das outras neoplasias mieloproliferativas e da LMMC.
Por fim, existe a possibilidade de realização do painel de Sequenciamento de Nova Geração (NGS), uma abordagem abrangente que investiga, ao mesmo tempo, múltiplos genes associados a neoplasias hematológicas crônicas. Nesse tipo de exame, o procedimento envolve a extração do DNA das células da medula óssea, geralmente utilizando uma amostra coletada no mielograma. A coleta precisa ser feita com cuidado para garantir a integridade do material genético, devendo ser armazenada e transportada em tubo estéril contendo anticoagulante. O prazo de liberação dos resultados é de até 15 dias úteis.
A pesquisa de variantes específicas e a aplicação de painéis NGS representam o padrão-ouro para o diagnóstico diferencial da LMMC, permitindo uma visão completa do perfil genético da condição e uma intervenção terapêutica mais precisa e personalizada para os pacientes.
Agora que você já sabe a importância do diagnóstico diferencial da monocitose, sugerimos a leitura do conteúdo sobre a utilidade diagnóstica do painel genético para neoplasias mieloides, para que você aprofunde ainda mais o seu conhecimento acerca de neoplasias hematológicas. Boa leitura!
Referências:
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