O curso “Medicina Diagnóstica: Interação Clínico-Laboratorial”, realizado pelo Grupo Sabin com o objetivo de orientar estudantes dos últimos períodos de medicina e médicos residentes quanto à solicitação adequada de exames, abordou sobre o tema “Avaliação laboratorial da hemostasia na prática médica”.
O hematologista Dr. Felipe Furtado retrata os exames mais solicitados, no dia a dia clínico, para avaliar a hemostasia, e orienta como fazer a interpretação adequada para a melhor escolha do tratamento dispensado ao paciente.
Acompanhe, aqui, os pontos-chave da apresentação, mas não deixe de assistir à aula completa!
Um review sobre o que é hemostasia
Para dar início à apresentação, Dr. Felipe convida o aluno a revisitar os fundamentos da hemostasia. Por definição, a hemostasia é o processo de coagulação sanguínea, e é dividida em primária e secundária.
A hemostasia primária caracteriza-se pela ação das plaquetas no estancamento do sangue. Já a secundária, pela formação do coágulo de fibrina. Fazer essa separação é importante na hora da avaliação laboratorial, uma vez que os fatores de coagulação são ativados de maneiras diferentes, nos ensaios in vivo e in vitro.
Distúrbios relacionados à hemostasia
Na hemostasia primária, a alteração da agregação plaquetária pode ser encontrada em pacientes que apresentam sangramento cutâneo-mucoso. Costuma acontecer em portadores da doença de von Willebrand, em pacientes com doença hereditária de função plaquetária ou naqueles em uso de medicamentos antiagregantes.
A alteração das vias de coagulação, na hemostasia secundária, ocorre geralmente em pacientes com quadro de sangramento compartimental. Exemplos: hemofílicos e aqueles em uso de anticoagulantes.
Quando solicitar os exames laboratoriais de hemostasia?
Na prática médica, os exames para a avaliação da hemostasia devem ser solicitados nas seguintes situações clínicas:
- pacientes com quadro de sangramento considerado anormal;
- pacientes com risco maior de sangramento, em decorrência de alguma condição prévia;
- pacientes com risco de trombose;
- pacientes em tratamento com medicamentos coagulantes.
Entretanto, é preciso cautela na hora de solicitar os exames. Dr. Felipe explica o porquê: “É importante que os exames sejam utilizados de forma racional, evitando, assim, interpretação e conduta erradas”.
Ele destaca, ainda, que os testes não são imediatamente recomendados para pacientes sem histórico de sangramento ou em fase pré-operatória.
Como a hemostasia é avaliada laboratorialmente?
A avaliação da hemostasia primária é realizada através da análise das plaquetas, considerando aspectos como contagem, morfologia, volume, curva de agregação e avaliação genética.
Para conduzir a investigação diagnóstica da hemostasia secundária, é necessário avaliar a cascata de coagulação e a degradação da fibrina. Neste ponto da aula, o hematologista aproveita para relembrar a fisiologia da cascata de coagulação. Confira a explicação no vídeo!
Vale a pena ressaltar que, para a coleta do exame de hemostasia, alguns cuidados são recomendados para evitar qualquer equívoco na interpretação final. É importante checar sempre se os dados de identificação do paciente estão corretos, para que não haja troca de amostra. Os cuidados relacionados à forma como a punção venosa é realizada ou a amostra é manipulada também fazem toda a diferença na hora de coletar o material. Para isso, deve ser observado o uso correto das agulhas e dos tubos, sem contar que é preciso atentar-se às condições de deslocamento da amostra, que deve ser transportada na posição vertical, em temperatura adequada e sem agitação.
Quais os tipos de exame para hemostasia?
Entre os principais exames laboratoriais utilizados para avaliar a hemostasia, destacam-se: TAP (Tempo de Atividade da Protombina); TTPa (Tempo de Atividade Parcial da Tromboplastina); TT (Tempo de Trombina); D-dímero. Além dos testes de triagem e de segunda linha para hemostasia primária.
TAP
A metodologia usada para a realização do TAP (Tempo de Atividade da Protombina) baseia-se nos fatores de reação das enzimas plasmáticas. O teste é feito com a adição dos reagentes responsáveis por ativar a coagulação, que será potencializada pela atuação dos fosfolípides e cálcio. Formado o coágulo, o tempo de atividade da protrombina é mensurado, podendo variar de reagente para reagente.
Fatores que podem interferir no resultado do TAP: presença de insuficiência hepática ou deficiência de vitamina K; produção de anticorpos específicos e inespecíficos; anticoagulantes em uso do paciente.
TTPa
O exame do Tempo de Atividade Parcial da Tromboplastina (TTPa) é semelhante ao TAP, a diferença está no reagente utilizado. No TAP, o cofator é o fator tecidual. No TTPa, são os ativadores de contato, que podem ser artificiais ou fisiológicos.
Fatores que podem interferir no resultado do TTPa: alterações na cascata de coagulação; produção de anticorpos específicos e inespecíficos; anticoagulantes em uso do paciente.
TT
No exame de TT (Tempo de Trombina), a medição do tempo de formação do coágulo é feita a partir da adição de trombina ao plasma do paciente. Clinicamente, é usado para avaliar disfunções do fibrinogênio, bem como identificar o uso de drogas inibidoras de trombina pelo paciente.
D-dímero
Este exame avalia a degradação da fibrina. É executado através da quantificação dos fragmentos D, um dos polímeros formadores da fibrina.
Fatores que podem interferir no resultado do D-dímero: presença de fibrina na coleta; condições inadequadas da amostra; pacientes em processo inflamatório; pacientes idosos; gestantes; falta de padronização dos valores de referência; entre outros.
Testes de triagem
Não podemos deixar de citar os principais testes de triagem da hemostasia primária, a seguir especificados.
- hemograma;
- avaliação do tempo de sangramento;
- PFA (Platelet Function Analyzer).
Testes de segunda linha
Para finalizar, a avaliação da hemostasia primária também pode ser feita pelo que conhecemos como testes de segunda linha.
Trata-se de testes mais específicos, que desempenham funções como medir a curva de agregação plaquetária, investigar a doença de von Willebrand, determinar a imunofenotipagem, avaliar o sistema hemostático, além ser capaz de estudar a microscopia eletrônica e fatores genéticos.
Veja, no vídeo acima, como proceder quando ocorrer alteração nos exames!
Com a aula de hoje, foi possível absorver a importância dos testes para o diagnóstico de doenças hemorrágicas. Pudemos ver que essas doenças abrangem diversas condições clínicas e avaliá-las corretamente pode garantir o sucesso da abordagem terapêutica.
É possível fazer o controle da coagulação sanguínea mediante acompanhamento médico adequado e uma boa avaliação laboratorial.
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