A dislipidemia na gestação representa um desafio crescente na prática clínica, especialmente diante do aumento da prevalência de distúrbios metabólicos em mulheres em idade fértil. Em 2024, o European Heart Journal publicou uma atualização relevante sobre o tema, enfatizando a necessidade de um novo olhar sobre o manejo da dislipidemia durante a gravidez. Apesar dos avanços no tratamento em populações não grávidas, o cenário gestacional permanece limitado, em grande parte por conta da exclusão rotineira de gestantes em ensaios clínicos.
Nesse contexto, a individualização do cuidado, aliada à avaliação rigorosa de risco-benefício e à abordagem multidisciplinar, torna-se imprescindível para garantir a segurança materno-fetal. Prossiga na leitura para se atualizar sobre condutas terapêuticas seguras e recomendações mais recentes no manejo da dislipidemia na gestação.
Panorama epidemiológico e fisiopatológico
Ao longo da gravidez, é esperado um aumento fisiológico nos níveis de colesterol total, LDL-C e triglicerídeos, sobretudo no terceiro trimestre. A adaptação metabólica visa atender às demandas do feto em crescimento e é mediada por alterações hormonais, principalmente devido ao aumento de estrogênio e progesterona. Contudo, em mulheres com dislipidemia prévia, como hipercolesterolemia familiar (HF) ou hipertrigliceridemia primária, essa elevação pode ultrapassar os limites fisiológicos, aumentando o risco de eventos adversos.
Os perfis lipídicos anormais na gestação estão associados a complicações obstétricas relevantes, incluindo pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, parto prematuro e pancreatite aguda. Além disso, o risco de eventos cardiovasculares maternos também se eleva. Por isso, o rastreamento em gestantes com antecedentes familiares de dislipidemia grave ou histórico pessoal de eventos cardiovasculares deve ser considerado desde o início do pré-natal.
Perfis lipídicos e desfechos específicos: o contexto brasileiro
Alguns estudos brasileiros revelam que o IMC pré-gestacional exerce influência significativa sobre o perfil lipídico da gestante. Mulheres com sobrepeso ou obesidade tendem a apresentar maiores concentrações de triglicerídeos e LDL-C, e níveis reduzidos de HDL-C. Além disso, padrões alimentares ricos em fast food e açúcares simples estão associados a piores desfechos metabólicos durante a gestação.
Essas alterações impactam diretamente o feto: níveis elevados de LDL-C e triglicerídeos e aumento mais lento do HDL-C foram relacionados ao nascimento de recém-nascidos grandes para a idade gestacional (LGA), o que pode predispor a distúrbios metabólicos na vida adulta. Curiosamente, há também correlação entre baixos níveis de HDL-C e aumento de sintomas depressivos em gestantes, sugerindo implicações psicossociais ainda pouco exploradas.
Atualizações no manejo terapêutico
O estudo reforça que o manejo da dislipidemia na gestação não sofreu mudanças expressivas nas últimas décadas. Em virtude da contraindicação formal da maioria dos hipolipemiantes, as estratégias não farmacológicas permanecem como o eixo central do tratamento. Isso inclui orientação nutricional individualizada, prática de atividade física segura, controle do ganho de peso e suporte psicológico.
O manejo pré-concepcional ganha destaque como momento oportuno para intervenção. Em mulheres com dislipidemia conhecida, esse período permite o uso de terapias atualmente contraindicadas na gestação, além de possibilitar ajustes metabólicos prévios à concepção. Ainda assim, há urgência na produção de evidências de alta qualidade para subsidiar diretrizes mais seguras e eficazes para esse grupo populacional.
Terapias farmacológicas: o que será permitido e o que será restrito na gestação
O uso de terapias farmacológicas para o manejo da dislipidemia na gestação continua limitado, em particular pela ausência de evidências robustas de segurança para a maioria dos agentes hipolipemiantes.
Dessa forma, a indicação de medicamentos deve ser cuidadosamente avaliada, considerando o perfil de risco materno, os potenciais efeitos sobre o desenvolvimento fetal e a gravidade da dislipidemia.
Em geral, o tratamento farmacológico é reservado a situações específicas, nas quais o risco cardiovascular materno ou as complicações metabólicas superam os riscos potenciais associados à exposição medicamentosa.
Alternativas de uso excepcional (sob estrito risco-benefício)
Dentre as poucas opções farmacológicas consideradas durante a gestação, os sequestrantes de ácidos biliares permanecem como a única classe com segurança estabelecida para uso materno, sendo amplamente aceitos na prática clínica.
Em situações clínicas específicas e de alto risco, ezetimiba e fenofibrato podem ser avaliados como alternativas de uso excepcional, desde que sob análise criteriosa de risco-benefício individualizado e com acompanhamento multiprofissional rigoroso. Mesmo assim, a escassez de evidências robustas sobre sua segurança em gestantes exige extrema cautela.
Os ácidos graxos ômega-3 também podem ser utilizados com moderação em determinados casos, embora faltem dados conclusivos sobre sua segurança durante a lactação, o que reforça a necessidade de vigilância clínica contínua.
Fármacos contraindicados ou de uso controverso
As estatinas seguem formalmente contraindicadas no decorrer da gestação, com base em dados de estudos pré-clínicos e observacionais que indicam risco potencial de malformações fetais. No entanto, revisões sistemáticas recentes e relatos de casos clínicos vêm discutindo novas perspectivas para pacientes com hipercolesterolemia familiar homozigótica grave (HFHo) ou com risco cardiovascular materno muito elevado.
Nesses casos excepcionais, a manutenção da terapia com estatinas pode ser considerada, sempre sob avaliação individual criteriosa, com apoio de comitês multidisciplinares e vigilância clínica intensiva. A decisão deve ponderar o risco de descontinuação da medicação, principalmente mulheres com história de eventos cardiovasculares prévios ou LDL-C persistentemente elevados, frente aos potenciais riscos teóricos ao feto.
Agentes mais recentes, como os inibidores de PCSK9, bempedoico, inclisiran, evinacumab e olezarsen, ainda não possuem dados de segurança em gestantes e, portanto, devem ser restritos ao uso pré-concepcional ou retomados apenas no pós-parto. A niacina continua não recomendada, dado seu baixo benefício cardiovascular e possíveis riscos materno-fetais.
Critérios de intervenção farmacológica e de emergência: indo além do estilo de vida
Embora as mudanças no estilo de vida sejam o pilar fundamental do tratamento das dislipidemias, existem cenários clínicos de alta complexidade, nos quais dieta e atividade física isoladas tornam-se insuficientes.
Em situações de risco metabólico extremo ou predisposição genética severa, a intervenção médica deve ser imediata e agressiva para prevenir desfechos fatais. O manejo dessas condições exige um equilíbrio criterioso entre a segurança do paciente e a necessidade de terapias avançadas, muitas vezes exigindo suporte tecnológico hospitalar e uma abordagem interdisciplinar coordenada.
Hipertrigliceridemia grave
Quando os níveis de triglicerídeos ultrapassam 1.000 mg/dL, há risco elevado de pancreatite aguda e outras complicações graves. Nesses casos, pode ser necessário adotar estratégias mais intensivas, como jejum temporário, nutrição parenteral e, em situações críticas, aférese lipídica, sempre com suporte multiprofissional e em ambiente hospitalar com expertise.
Hipercolesterolemia familiar homozigótica
Essa condição representa alto risco cardiovascular para a mãe. Em casos selecionados, a continuação da terapia hipolipemiante pode ser indicada durante a gestação.
A aférese lipídica surge como alternativa terapêutica segura, embora de acesso limitado. A avaliação deve envolver equipe multidisciplinar, incluindo cardiologia, obstetrícia, genética, endocrinologia e nutrição, sempre com foco no manejo pré-concepcional como forma de reduzir riscos na gestação.
Repercussões do perfil lipídico materno na saúde fetal
A dislipidemia materna influencia diretamente o crescimento e o desenvolvimento fetal. Além do risco de LGA, chamam atenção possíveis implicações na programação metabólica do feto, o que pode predispor à obesidade, dislipidemia e resistência insulínica na vida adulta. Do ponto de vista obstétrico, há maior incidência de síndrome hipertensiva gestacional, diabetes gestacional e parto prematuro.
Mesmo gestantes assintomáticas com alterações no perfil lipídico devem ser monitoradas rigorosamente. A vigilância clínica estruturada, com acompanhamento longitudinal, é essencial para prevenir complicações e garantir desfechos positivos.
Riscos da descontinuação abrupta de terapias hipolipemiantes
Interromper terapias hipolipemiantes sem avaliação adequada pode expor gestantes de alto risco a eventos cardiovasculares graves. Um exemplo clássico são pacientes com histórico de infarto agudo do miocárdio em uso crônico de estatinas. Nesses casos, a decisão deve ser compartilhada entre equipe médica e paciente, com definição de protocolos claros de continuidade terapêutica e monitoramento clínico constante. O planejamento terapêutico deve ser feito ainda no período pré-concepcional, evitando ajustes emergenciais durante a gestação.
Conclusão e perspectivas: a importância do manejo pré-concepcional
O manejo da dislipidemia na gestação exige uma abordagem baseada em individualização rigorosa do risco, estratégias não farmacológicas como pilar terapêutico e atuação multidisciplinar integrada. O período pré-concepcional se destaca como janela crítica de oportunidade para intervenção segura, especialmente em mulheres com HF ou hipertrigliceridemia grave.
Apesar dos avanços recentes, a literatura ainda carece de ensaios clínicos envolvendo gestantes, o que limita a robustez das recomendações atuais. A inclusão de mulheres grávidas em estudos prospectivos deve ser prioridade nas próximas décadas, bem como o desenvolvimento de fármacos especificamente desenhados para uso seguro nesse período tão sensível.
Para aprofundar seu conhecimento, sugerimos a leitura do conteúdo sobre o painel genético para a dislipidemia.
Referências:
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