Os painéis genéticos surgem como ferramentas importantes na prática clínica, permitindo a identificação de alterações hereditárias com implicações diretas para o prognóstico e o manejo terapêutico.

À medida que a medicina avança, compreender os determinantes moleculares das dislipidemias torna-se fundamental para ampliar a eficácia das estratégias preventivas e terapêuticas. Continue a leitura para se atualizar sobre o tema e saber mais!

Contextualização clínica e epidemiológica da dislipidemia

A dislipidemia pode ter origem genética (primária), sendo classificada em formas monogênicas, como a hipercolesterolemia familiar (HF), ou poligênicas, decorrentes da interação de múltiplos polimorfismos. Alternativamente, pode ser secundária a condições clínicas como diabetes, hipotireoidismo, doenças renais ou uso de determinados medicamentos.

Nos casos monogênicos, variantes em genes como LDLR, APOB, PCSK9 (HF), LPL, APOC2, APOA5, LMF1 e GPIHBP1 (hipertrigliceridemia familiar) e APOA1I, LCAT, ABCA1 (dislipidemias relacionadas ao HDL) alteram diretamente o metabolismo lipídico, resultando em aumentos ou reduções significativas nos parâmetros do perfil lipídico. 

Ainda que a maioria dos casos de dislipidemia seja decorrente de causas multifatoriais, a hipercolesterolemia familiar heterozigótica apresenta prevalência aproximada de um afetado a cada 250 indivíduos, o que a situa fora da definição de condição de doença rara.

Estudos de associação genômica ampla (GWAS) demonstram que polimorfismos comuns influenciam substancialmente os níveis de colesterol, triglicerídeos e apoB, embora nem toda a variabilidade seja explicada por fatores genéticos.

No Brasil, dados epidemiológicos revelam LDL-C elevado em mais de 45% da população adulta, com HDL-C baixo predominando entre adolescentes e crianças pequenas.

Indicações clínicas para uso do painel genético na prática médica

O painel genético para dislipidemia é indicado para pacientes com sinais clínicos, laboratoriais ou familiares compatíveis com formas genéticas da doença, especialmente em contextos de suspeita de dislipidemias monogênicas. Resumidamente, as principais situações incluem:

• LDL-C ≥190 mg/dL em adultos ou ≥160 mg/dL em crianças/adolescentes;
• história familiar de eventos cardiovasculares precoces;
• presença de xantomas ou arco corneano em idade jovem;
• resposta terapêutica limitada a estatinas de alta intensidade;
• casos de dislipidemia grave ou de início precoce, mesmo sem história familiar conhecida.

Além do diagnóstico em si, o exame auxilia no aconselhamento genético, no rastreamento em cascata de familiares e na personalização da terapia. A decisão deve ser tomada em conjunto com o paciente, considerando riscos, benefícios e expectativas.

O que é avaliado no painel genético para dislipidemia?

O painel genético utiliza NGS (Next Generation Sequencing) para analisar simultaneamente múltiplos genes associados às dislipidemias. Os principais genes avaliados incluem:

• LDLR, APOB, PCSK9 – associados à hipercolesterolemia familiar;
• APOE – relacionado à disbetalipoproteinemia;
• LPL, APOC2, APOA5, GPIHBP1, LMF1 – ligados à quilomicronemia familiar e formas graves de hipertrigliceridemia;
• ABCA1, LCAT, APOA1 – relacionados às dislipidemias de HDL.

A tecnologia permite a identificação de variantes patogênicas, provavelmente patogênicas e variantes de significado incerto (VUS). Também possibilita a detecção de variantes em genes associados a condições mais raras, como ANGPTL3, que influenciam o metabolismo de lipoproteínas ricas em triglicerídeos, bem como outros genes relevantes para diagnósticos diferenciais de dislipidemias monogênicas, incluindo associados a condições sindrômicas, como AGPAT2 e LMNA.

Além da robustez diagnóstica, o NGS reduz o tempo de análise, oferece boa relação custo-benefício e proporciona um quadro genético mais completo, particularmente útil quando há suspeita de dislipidemia genética sem mutações conhecidas previamente.

Aplicações clínicas dos resultados

A estratificação do risco cardiovascular com base em dados genéticos oportuniza uma tomada de decisão mais precisa e individualizada. Pacientes portadores de variantes que promovem a elevação de LDL-C, apoB ou Lp(a) apresentam risco consideravelmente aumentado para doença aterosclerótica cardiovascular. Em contrapartida, a relação entre níveis de HDL-C e DCVA mostra-se menos consistente, conforme evidenciado por estudos genéticos e clínicos recentes.

A partir dos achados do painel genético, é possível iniciar intervenções terapêuticas específicas precocemente, como o uso de inibidores de PCSK9 em indivíduos com hiperlipidemia e variantes patogênicas identificadas. Os resultados também ajudam a evitar tratamentos ineficazes, como o uso de estatinas em pacientes com variantes que comprometem a funcionalidade do receptor de LDL, cuja resposta à terapia convencional tende a ser limitada.

Além disso, o teste genético viabiliza o rastreamento familiar direcionado, permitindo a identificação precoce de indivíduos em risco, mesmo antes do surgimento de manifestações clínicas. A interpretação adequada das variantes contribui para prever a resposta a diferentes abordagens farmacológicas, otimizando a escolha terapêutica conforme o perfil genético do paciente.

Dessa forma, o exame permite identificar com precisão os casos de dislipidemia monogênica, orientando estratégias clínicas de acordo com o grau de risco cardiovascular associado a cada padrão de herança. 

Limitações e desafios na interpretação dos resultados genéticos

Apesar das vantagens, o teste genético apresenta limitações. Muitas vezes, o painel não identifica uma variante causadora, mesmo em casos com forte suspeita clínica. As VUS representam um desafio à interpretação e exigem expertise em genética clínica.

Outra limitação é que nem toda dislipidemia tem causa monogênica. Casos multifatoriais exigem avaliação combinada de escore genético, perfil lipídico, histórico familiar e fatores ambientais.

Assim, é importante evitar superinterpretações, sobretudo quando se lida com variantes raras ou de significado incerto. Logo, a interpretação deve considerar o conjunto clínico, não apenas o achado genético isolado.

Critérios de exclusão e racionalização do uso

A solicitação do painel deve ser feita com base em critérios clínicos claros. Abaixo, listamos casos nos quais o uso pode ser desnecessário:

• dislipidemias secundárias confirmadas (exemplos: uso de corticoides, hipotireoidismo);
• perfil lipídico levemente alterado, sem história familiar ou fatores de risco adicionais;
• situações em que a conduta não será modificada com base no resultado genético.

De todo modo, as diretrizes internacionais recomendam o uso seletivo desses exames, priorizando pacientes com fenótipo grave, histórico compatível ou ausência de causas secundárias evidentes. O exame deve ter impacto prático sobre o manejo do paciente.

O Sabin Diagnóstico e Saúde oferece esse exame com tecnologia de ponta e suporte especializado para médicos solicitantes, desde a indicação até a interpretação integrada do resultado. Em um cenário onde a medicina personalizada é cada vez mais valorizada, o uso racional e estratégico do painel genético se torna um diferencial no cuidado ao paciente com dislipidemia.

Continue se atualizando! Leia o conteúdo sobre Painéis genéticos para investigação de doenças cardíacas hereditárias.

Referências:

Pirillo, Angela et al. “Global epidemiology of dyslipidaemias.” Nature reviews. Cardiology vol. 18,10 (2021): 689-700. doi:10.1038/s41569-021-00541-4

Blokhina, Anastasia V et al. “Clinical and biochemical features of atherogenic hyperlipidemias with different genetic basis: A comprehensive comparative study.” PloS one vol. 19,12 e0315693. 20 Dec. 2024, doi:10.1371/journal.pone.0315693

Aguilar-Salinas, Carlos A et al. “New Therapies for Primary Hyperlipidemia.” The Journal of clinical endocrinology and metabolism vol. 107,5 (2022): 1216-1224. doi:10.1210/clinem/dgab876

Jannes, Cinthia E et al. “Familial hypercholesterolemia in Brazil: cascade screening program, clinical and genetic aspects.” Atherosclerosis vol. 238,1 (2015): 101-7. doi:10.1016/j.atherosclerosis.2014.11.009

Knowles JW, Rader DJ, Khoury MJ. Cascade Screening for Familial Hypercholesterolemia and the Use of Genetic Testing. JAMA. 2017;318(4):381–382. doi:10.1001/jama.2017.8543

Lotufo, Paulo A et al. “Prevalence, awareness, treatment, and control of high low-density lipoprotein cholesterol in Brazil: Baseline of the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil).” Journal of clinical lipidology vol. 10,3 (2016): 568-76. doi:10.1016/j.jacl.2015.12.029

de Sá, Ana Carolina Micheletti Gomide Nogueira et al. “Prevalence and factors associated with possible cases of familial hypercholesterolemia in Brazilian adults: a cross-sectional study.” Scientific reports vol. 13,1 20459. 22 Nov. 2023, doi:10.1038/s41598-023-47692-7

Lazarte, Julieta, and Robert A Hegele. “Can genetic testing help in the management of dyslipidaemias?.” Current opinion in lipidology vol. 31,4 (2020): 187-193. doi:10.1097/MOL.0000000000000690

Marmontel, Oriane et al. “Development of a new expanded next-generation sequencing panel for genetic diseases involved in dyslipidemia.” Clinical genetics vol. 98,6 (2020): 589-594. doi:10.1111/cge.13832

Kalwick M, Roth M. A Comprehensive Review of the Genetics of Dyslipidemias and Risk of Atherosclerotic Cardiovascular Disease. Nutrients. (2025); 17(4):659. https://doi.org/10.3390/nu17040659

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Nos últimos anos, os avanços nos métodos de biologia molecular têm contribuído de maneira decisiva para aprimorar a identificação etiológica e, por consequência, o manejo terapêutico das uveítes. Ferramentas como a reação em cadeia da polimerase (PCR), associadas a técnicas laboratoriais de última geração, permitem detectar DNA ou RNA de patógenos diretamente em amostras intraoculares. 

No conteúdo de hoje, apresentaremos atualizações das aplicações práticas desses exames, seus limites e contribuições para o diagnóstico diferencial das uveítes, com foco na rotina do oftalmologista. Acompanhe para saber mais!

Uveíte: uma condição desafiadora na oftalmologia

Para contextualizar o papel dos exames moleculares, é importante compreender que a uveíte não é uma única doença, mas um conjunto de condições inflamatórias que acometem a úvea e, por vezes, estruturas adjacentes. Ela pode se apresentar de forma súbita ou crônica, com sintomas como dor ocular, fotofobia, visão turva e hiperemia.

As causas são diversas: infecções virais, bacterianas ou parasitárias; doenças autoimunes, como espondiloartrites, lúpus e sarcoidose; além de manifestações secundárias a neoplasias ou drogas. Muitas vezes, os exames clínicos e laboratoriais convencionais não são suficientes para definir a etiologia com segurança, o que reforça a necessidade de métodos diagnósticos mais sensíveis e específicos.

Classificação e importância da definição etiológica

A classificação anatômica (anterior, intermediária, posterior e panuveíte) orienta o raciocínio diagnóstico e terapêutico. No entanto, a definição da causa subjacente é fundamental para instituir o tratamento adequado e evitar complicações como catarata, glaucoma e perda visual permanente.

Essa dificuldade diagnóstica justifica o papel crescente dos exames moleculares como aliados na elucidação etiológica, sobretudo nos casos infecciosos, nos quais a conduta terapêutica pode mudar substancialmente, com a identificação do agente causador.

O papel da reação em cadeia da polimerase (PCR) no diagnóstico da uveíte infecciosa

A PCR revolucionou o diagnóstico de infecções oculares ao permitir a detecção de sequências específicas de DNA ou RNA microbiano diretamente em amostras intraoculares (humor aquoso ou vítreo). A técnica é altamente sensível e pode identificar microrganismos que não crescem em cultura ou que exigiriam métodos lentos e pouco disponíveis.

Nos casos de uveíte posterior ou de panuveíte de causa indefinida, principalmente em pacientes imunossuprimidos, a PCR tem se mostrado relevante para a definição etiológica. Seu uso deve ser indicado quando há forte suspeita clínica de etiologia infecciosa, particularmente quando há risco de dano irreversível à visão.

Aplicações clínicas da PCR convencional e em tempo real

Na rotina clínica, a PCR convencional e a PCR em tempo real são utilizadas para detectar patógenos como herpesvírus simples (HSV-1, HSV-2), varicela-zóster (VZV), citomegalovírus (CMV), Toxoplasma gondii, Mycobacterium tuberculosis, entre outros. A PCR em tempo real permite a quantificação da carga viral, o que pode ter implicações terapêuticas e prognósticas.

Por outro lado, a PCR multiplex possibilita a identificação de múltiplos patógenos em uma única amostra, o que otimiza recursos e reduz o tempo até a definição diagnóstica, especialmente útil em casos de coinfecção ou sintomas pouco específicos.

PCR em fase sólida e análise de fusão de alta resolução (HRM): novas versões de aplicação rápida

Entre as inovações mais recentes, está a PCR em fase sólida, que elimina a etapa de extração de DNA e permite execução intraoperatória. Essa agilidade é especialmente útil durante procedimentos como vitrectomia diagnóstica.

A análise de fusão de alta resolução (HRM) representa outro avanço, permitindo diferenciar cepas e variantes de patógenos com base em seus perfis térmicos. Trata-se de uma ferramenta adicional na caracterização de infecções oculares, mesmo que ainda pouco utilizada em larga escala na prática brasileira.

Integração dos exames moleculares à prática clínica

A incorporação dos exames moleculares ao fluxo clínico exige preparo técnico e critérios bem definidos para coleta e interpretação. A indicação da PCR deve estar alinhada à suspeita clínica e ao momento adequado da doença, já que fatores como baixa carga microbiana ou uso prévio de antibióticos podem interferir nos resultados.

A coleta deve ser feita em ambiente estéril, preferencialmente por paracentese de câmara anterior ou vitrectomia, e o material deve ser imediatamente processado ou armazenado sob condições específicas.

Os achados moleculares podem redefinir hipóteses diagnósticas, confirmar infecções ocultas, detectar coinfecções ou, ainda, excluir causas infecciosas e permitir o início seguro de terapia imunossupressora.

É essencial, porém, considerar a possibilidade de falso-positivos, primordialmente em casos de latência viral ou contaminação ambiental, e de falso-negativos por baixa sensibilidade em amostras com pouco material biológico.

Exames complementares como suporte à investigação molecular

Embora os métodos moleculares estejam em destaque, a avaliação da uveíte é necessariamente multidisciplinar. Exames de imagem como a tomografia de coerência óptica (OCT) e a angiografia ultra-widefield (UWF) são indispensáveis para avaliação de atividade inflamatória, detecção de vasculites periféricas, edema macular, descolamento seroso de retina e outras alterações estruturais.

Tais ferramentas ajudam a definir a urgência terapêutica, direcionam a necessidade de exames laboratoriais adicionais e orientam o momento ideal para a coleta de material intraocular.

Cabe ressaltar que a medicina está em constante avanço e, por essa razão, técnicas moleculares emergentes, como o sequenciamento metagenômico (mNGS), a espectroscopia de infravermelho (FT-IR) e a pesquisa de biomarcadores inflamatórios, vêm sendo estudadas em centros acadêmicos e laboratoriais. Apesar de ainda não disponíveis na rotina clínica, essas abordagens apontam para um futuro promissor na oftalmologia personalizada, com diagnósticos mais rápidos, específicos e com potencial terapêutico mais dirigido.

De modo geral, a integração criteriosa desses métodos ao raciocínio clínico e aos exames complementares possibilita uma abordagem mais eficaz, segura e individualizada, contribuindo para a redução de complicações e melhora dos desfechos visuais. 

Continue se aprofundando sobre exames moleculares e como aplicá-los na prática clínica. Acesse também o conteúdo sobre Exames de citogenética – cariótipo, array e MLPA. Como usá-los na prática médica no Blog Sabin. 

Referências:

Bispo, Paulo J M et al. “Rapid Detection and Identification of Uveitis Pathogens by Qualitative Multiplex Real-Time PCR.” Investigative ophthalmology & visual science vol. 59,1 (2018): 582-589. doi:10.1167/iovs.17-22597

Sugita, Sunao et al. “Role of Recent PCR Tests for Infectious Ocular Diseases: From Laboratory-Based Studies to the Clinic.” International journal of molecular sciences vol. 24,9 8146. 2 May. 2023, doi:10.3390/ijms24098146

Nakano, Satoko et al. “Multiplex Solid-Phase Real-Time Polymerase Chain Reaction without DNA Extraction: A Rapid Intraoperative Diagnosis Using Microvolumes.” Ophthalmology vol. 128,5 (2021): 729-739. doi:10.1016/j.ophtha.2020.09.028

Cai, Zhen et al. “Performance of metagenomic next-generation sequencing for microbiological diagnosis of infectious uveitis.” Journal of medical microbiology vol. 73,12 (2024): 001879. doi:10.1099/jmm.0.001879

Caldrer, Sara et al. “Infrared analysis in the aqueous humor of patients with uveitis: Preliminary results.” Journal of photochemistry and photobiology. B, Biology vol. 243 (2023): 112715. doi:10.1016/j.jphotobiol.2023.112715

Miller, J Michael et al. “Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2024 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM).” Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America, ciae104. 5 Mar. 2024, doi:10.1093/cid/ciae104

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Dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) mostram um crescimento preocupante da infecção em países de alta renda, como os Estados Unidos, o que reflete em desafios compartilhados globalmente. No Brasil, os dados indicam crescimento contínuo na taxa de incidência da sífilis em gestantes e casos de sífilis congênita notificados anualmente, evidenciando falhas na detecção precoce e no manejo adequado.

Continue a leitura para se atualizar sobre esses dados e compreender melhor os desafios epidemiológicos da sífilis congênita.

Panorama epidemiológico e falhas evitáveis na atenção pré-natal

A epidemia de sífilis congênita revela, em grande medida, falhas evitáveis na atenção pré-natal. Fatores como ausência ou início tardio do acompanhamento gestacional, testagem sorológica incompleta e inadequação terapêutica são frequentemente apontados como causas centrais da transmissão vertical.

Além dessas lacunas, destaca-se a baixa cobertura do tratamento das parcerias sexuais, o que contribui para a reinfecção da gestante após o tratamento. A testagem e o tratamento dos parceiros sexuais são estratégias imprescindíveis para evitar novos episódios infecciosos e garantir a eficácia das medidas de prevenção.

A desigualdade no acesso aos serviços de saúde, a fragmentação do sistema de informação e vigilância e a dificuldade na busca ativa de gestantes com perfil de risco agravam ainda mais o problema. Estudos brasileiros apontam que intervenções intersetoriais, com enfoque na vulnerabilidade social e na integralidade do cuidado, são indispensáveis para o controle da infecção congênita.

Rastreamento sorológico na gestação: diretrizes do PCDT

O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de 2022 orienta a realização de testes sorológicos em três momentos críticos da gestação: na primeira consulta do pré-natal, no início do terceiro semestre e no momento do parto. A associação do teste rápido treponêmico com o VDRL é essencial para elevar a sensibilidade diagnóstica.

A testagem repetida, por sua vez, visa detectar infecções recentes e reinfecções durante a gestação, especialmente em gestantes tratadas anteriormente. Assim, aquelas com diagnóstico confirmado devem ser monitoradas mensalmente com VDRL, para avaliar a resposta terapêutica e identificar precocemente reativações ou reinfecções.

O uso de testes rápidos tem se mostrado eficaz para contextos de difícil acesso à estrutura laboratorial, ampliando o diagnóstico oportuno e permitindo a instituição precoce do tratamento.

Classificação de casos de sífilis congênita

A classificação dos casos é baseada em critérios clínicos e laboratoriais, incluindo a presença de sinais clínicos ao nascimento, títulos de VDRL no recém-nascido comparados aos maternos e histórico do tratamento gestacional.

Cabe ressaltar que grande parte dos recém-nascidos infectados pode estar assintomática ao nascimento, o que demanda uma vigilância laboratorial rigorosa. Dessa forma, lactentes expostos à sífilis congênita, mesmo que sem sintomas, devem ser acompanhados clinicamente e submetidos a exames seriados, a fim de descartar ou confirmar a infecção.

Diagnóstico laboratorial da sífilis congênita

Testes sorológicos e critérios de interpretação

A sorologia continua sendo a base do diagnóstico. O VDRL, teste não treponêmico, possibilita avaliar a atividade da infecção por meio da titulação. Quando o título no recém-nascido é quatro vezes maior que o da mãe, há forte indicação de infecção ativa. Testes treponêmicos podem ser positivos diante da infecção do bebê, ou mesmo da passagem passiva de anticorpos maternos ocorrida durante a gestação, e podem ser úteis na confirmação diagnóstica após os 18 meses. Um teste treponêmico reagente após essa idade define o diagnóstico de sífilis congênita.

Exames complementares para a investigação de infecção congênita

Conforme a classificação de risco, devem ser solicitados exames complementares, como hemograma, análise do líquor (VDRL, citologia e bioquímica), radiografia de ossos longos, exame de neuroimagem e testes de função hepática. Essas investigações contribuem para identificar manifestações precoces e estabelecer a necessidade de tratamento prolongado ou internação hospitalar.

Diagnóstico direto e molecular

Embora não seja rotina, métodos diretos como PCR e imunohistoquímica podem ser empregados em casos específicos, como análise de lesões cutâneas, placenta ou cordão umbilical. Essas técnicas, quando disponíveis, agregam sensibilidade ao diagnóstico diferencial de casos atípicos ou controversos.

Tratamento da sífilis congênita: condutas conforme classificação

O tratamento para sífilis congênita é recomendado conforme o histórico materno de diagnóstico e tratamento, além de achados clínicos e laboratoriais do recém-nascido. A penicilina, em suas formas cristalina, procaína ou benzatina, permanece como o fármaco de escolha por sua eficácia e segurança.

Recém-nascidos com infecção confirmada ou possível devem receber tratamento parenteral por dez dias (benzilpenicilina cristalina ou procaína). Para aqueles que apresentam neurossífilis, a benzilpenicilina cristalina é o medicamento de escolha, sendo obrigatória a internação hospitalar.

A penicilina benzatina em dose única pode ser utilizada somente nos casos em que a mãe não foi tratada ou foi tratada de forma não adequada, mas o recém-nascido apresenta exame físico normal, exames complementares normais e teste não treponêmico não reagente ao nascimento.

Para os bebês expostos à sífilis, nascidos assintomáticos, cuja mãe foi adequadamente tratada e cujo teste não treponêmico é não reagente ou reagente com titulação menor, igual ou até uma diluição maior que o materno, o tratamento não é indicado.

É importante destacar que a atuação conjunta de neonatologistas, infectologistas e equipes da atenção básica é fundamental para o acompanhamento do tratamento e monitoramento da resposta terapêutica.

Sinais clínicos da sífilis congênita e a importância da avaliação neonatal

Os sinais precoces incluem rinite serossanguinolenta, hepatomegalia, lesões cutâneas, icterícia, anemia e alterações ósseas. Manifestações tardias, como surdez neurossensorial, alterações dentárias (dentes de Hutchinson), ceratite intersticial e deformidades ósseas, podem surgir após meses ou anos.

De modo geral, cerca de 60% dos recém-nascidos infectados são assintomáticos no nascimento. Por isso, é relevante que todo recém-nascido filho de mãe com sífilis na gestação seja avaliado clinicamente, independentemente da ausência de sintomas.

Acompanhamento e vigilância pós-tratamento

O seguimento pós-tratamento nas gestantes inclui reavaliações clínicas e sorológicas, com testes não treponêmicos mensais. A persistência de títulos reagentes ou o reaparecimento de sintomas indica necessidade de nova investigação para falha terapêutica ou reinfecção.

A criança exposta à sífilis deverá necessariamente ser acompanhada do ponto de vista clínico e laboratorial nos primeiros 18 meses de vida. A realização de teste não treponêmico é recomendada à seguinte faixa etária: um, três, seis, 12 e 18 meses. Após dois testes não reagentes consecutivos, o seguimento laboratorial poderá ser interrompido. O teste treponêmico pode ser realizado a partir dos 18 meses de idade, confirmando o diagnóstico de sífilis congênita quando reagente.

Além disso, o caso deve ser notificado e a investigação dos contatos, incluindo os parceiros sexuais, deve ser realizada com rigor. A integração entre atenção especializada e atenção primária é decisiva para a vigilância efetiva.

Estratégias para a eliminação da sífilis congênita no Brasil

O Brasil tem adotado estratégias alinhadas às diretrizes da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) e da OMS para a eliminação da transmissão vertical do HIV e da sífilis. Entre elas, destaca-se a iniciativa de certificação com os selos Ouro, Prata e Bronze, conforme os avanços nos indicadores de prevenção e cuidado.

Essas ações envolvem o fortalecimento da rede de atenção à saúde, a capacitação das equipes, a garantia do abastecimento de testes e penicilina, a melhoria dos sistemas de informação e a vigilância ativa de casos.

De fato, a eliminação da sífilis congênita é uma meta possível, desde que haja comprometimento político e técnico, continuidade das ações e combate às desigualdades sociais que perpetuam a vulnerabilidade de mulheres e recém-nascidos.

Aprofunde seus conhecimentos! Leia nosso conteúdo: Detecção molecular do citomegalovírus é incluída na triagem neonatal do Sabin.

Referências:

BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para prevenção da transmissão vertical de HIV, sífilis e hepatites virais. Brasília: Ministério da Saúde, 2022. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_clinico_hiv_sifilis_hepatites.pdf 

I.A. Stafford, K.A. Workowski, L.H. Bachmann. Syphilis complicating pregnancy and congenital syphilis. N Engl J Med, 390 (3) (2024), pp. 242-253

Workowski, Kimberly A et al. “Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021.” MMWR. Recommendations and reports : Morbidity and mortality weekly report. Recommendations and reports vol. 70,4 1-187. 23 Jul. 2021, doi:10.15585/mmwr.rr7004a1

McDonald, Robert et al. “Vital Signs: Missed Opportunities for Preventing Congenital Syphilis – United States, 2022.” MMWR. Morbidity and mortality weekly report vol. 72,46 1269-1274. 17 Nov. 2023, doi:10.15585/mmwr.mm7246e1

Paixão, Enny S et al. “Syphilis Exposure During Pregnancy and Childhood Hospital Admissions in Brazil.” JAMA network open vol. 8,4 e257471. 1 Apr. 2025, doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.7471

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Esse modelo de abordagem preditiva ganha espaço quando confrontado com dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), que estimam que até 40% dos casos de câncer podem ser prevenidos mediante estratégias adequadas, e cerca de 30% são potencialmente curáveis quando diagnosticados precocemente. Ainda assim, muitos diagnósticos continuam sendo realizados tardiamente, sobretudo em indivíduos sem antecedentes familiares relevantes, o que compromete o sucesso terapêutico.

Nesse contexto, o GenomaCare — Triagem Genética do Adulto, desenvolvido pelo Sabin, desponta como ferramenta de apoio clínico capaz de identificar variantes genéticas associadas a cânceres hereditários, cardiopatias genéticas e outras condições monogênicas clinicamente acionáveis. Trata-se de um exame de triagem voltado à investigação de risco em indivíduos assintomáticos, com potencial para embasar decisões clínicas personalizadas. 

Aprofunde-se neste conteúdo e entenda como incorporar o GenomaCare à prática assistencial, com foco em medicina personalizada e diagnóstico precoce.

A importância da triagem genética na prática clínica

Diferentemente dos testes diagnósticos, que buscam confirmar uma condição clínica já suspeita ou sintomática, a triagem genética é indicada para indivíduos assintomáticos que desejam conhecer seu risco genético para doenças de base hereditária, permitindo ao médico antecipar estratégias de cuidado.

Essa abordagem é particularmente útil na detecção de variantes patogênicas associadas a doenças hereditárias de início tardio e progressão silenciosa, como cânceres e cardiopatias. Com base na identificação dessas variantes, é possível implementar medidas de rastreamento mais rigorosas, mudanças no estilo de vida, exames complementares e até intervenções redutoras de risco, como cirurgias e uso de fármacos moduladores.

É importante ressaltar que a seleção dos genes analisados no GenomaCare segue diretrizes clínicas internacionais atualizadas, em especial aquelas publicadas pelo American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG) e pela base ClinGen, assegurando a relevância clínica e a confiabilidade dos achados.

O que é o GenomaCare — Triagem Genética do Adulto?

O GenomaCare é um exame de triagem genômica ampla, desenvolvido para identificar variantes associadas a doenças hereditárias que possuem condutas médicas bem estabelecidas. Por esse motivo, é classificado como um exame voltado a condições clinicamente acionáveis.

O exame é indicado para adultos assintomáticos, a partir dos 18 anos, e analisa simultaneamente 117 genes por meio da técnica de Sequenciamento de Nova Geração (NGS). Esses genes estão organizados em três categorias principais:

• cânceres hereditários (42 genes): incluem BRCA1, BRCA2, TP53, MLH1, MSH2, entre outros;
• doenças cardiovasculares (53 genes): abrangem genes associados a cardiomiopatias, arritmias e dislipidemias familiares;
• outras condições genéticas (22 genes): incluem distúrbios metabólicos, neurológicos e hematológicos de origem monogênica.

O exame pode ser adquirido sem solicitação médica formal, mas recomenda-se fortemente o acompanhamento profissional, principalmente para interpretação dos achados genéticos e definição da conduta clínica a partir dos resultados.

Diferenciais técnicos e clínicos do exame GenomaCare

Um dos principais diferenciais do GenomaCare está na facilidade de coleta, feita por meio da coleta de saliva com swab bucal, garantindo método não invasivo, com alta aceitação e possibilidade de realização domiciliar.

Destacamos que o Sabin é reconhecido pela qualidade interpretativa dos laudos, elaborados com base nas recomendações mais recentes e validados por equipe especializada. Dessa forma, o laudo fornece não apenas a identificação das variantes genéticas relevantes, como também a correlação clínica com recomendações práticas, facilitando a tomada de decisão pelo médico assistente.

Esse tipo de suporte contribui para que o exame seja realmente aplicável, evitando dúvidas na interpretação e otimizando o tempo do profissional de saúde.

Aplicações clínicas do GenomaCare na medicina personalizada

A principal aplicabilidade do GenomaCare está na capacidade de personalizar condutas clínicas, com base em informações de risco individual. Nos casos de câncer hereditário, por exemplo, o exame pode identificar variantes em genes como BRCA1, BRCA2 e PALB2, que aumentam significativamente o risco de neoplasias de mama. A partir dessa informação, o médico pode antecipar a idade de início do rastreamento, indicar exames de imagem mais frequentes ou, em casos específicos, encaminhar para aconselhamento genético e discutir condutas redutoras de risco. 

Em cardiologia, a identificação de variantes em genes como MYH7, KCNQ1 ou LMNA pode indicar risco para arritmias letais e miocardiopatias. Diante desse achado, o médico pode indicar exames de imagem cardíaca, teste de esforço, monitoramento ambulatorial ou mesmo implante de dispositivos, quando indicado, prevenindo eventos como a morte súbita.

Contraindicações do GenomaCare

Apesar da ampla aplicabilidade, o GenomaCare não é indicado para todos os casos. Ele não deve ser utilizado como exame diagnóstico em pacientes com suspeita clínica já estabelecida de condição genética. Nesses contextos, testes direcionados, solicitados pelo médico assistente, são os mais adequados.

Outras contraindicações incluem:

• pacientes receptoras de transplante de medula óssea (uma vez que o material genético analisado seria do doador);
• menores de 18 anos;
• indivíduos com histórico familiar fortemente sugestivo para síndrome genética, que se beneficiaram de testes diagnósticos (e não de triagem).

Nesses casos, é indicado o acompanhamento com geneticista clínico, que poderá orientar o exame mais apropriado conforme a suspeita diagnóstica.

Impacto do GenomaCare na jornada do paciente 

O uso de exames genéticos em caráter preventivo pode contribuir para reduzir a morbimortalidade por doenças evitáveis, ao mesmo tempo em que otimiza recursos de saúde. Ao permitir a antecipação de condutas, o GenomaCare ajuda a evitar tratamentos de alto custo em fases tardias da doença e melhorar os prognósticos clínicos.

Além disso, o uso de exames de triagem genômica pode ser uma estratégia de apoio a políticas públicas de prevenção, notadamente em programas de rastreamento de câncer e cardiopatias em populações de risco.

A atuação do Sabin em genômica e na inovação diagnóstica

O Sabin tem se posicionado como referência em genômica clínica no Brasil, com investimento contínuo em infraestrutura laboratorial, tecnologia de sequenciamento e formação de equipes multiprofissionais especializadas em bioinformática, genética e interpretação clínica.

O laboratório oferece suporte técnico ao médico solicitante, desde a seleção adequada do exame até a interpretação dos achados, promovendo maior segurança nas decisões clínicas.

Adicionalmente, o Sabin disponibiliza materiais educacionais e apoia a formação médica continuada, com conteúdos científicos atualizados sobre genética clínica, reforçando seu compromisso com a educação médica e o cuidado integral ao paciente. 

Acompanhe nosso canal do médico e atualize-se sobre temáticas que podem auxiliar a prática clínica. Conheça o portal dos Médicos | Sabin Diagnóstico e Saúde.

Referências:

Mighton, C., Shickh, S., Aguda, V., Krishnapillai, S., Adi-Wauran, E., & Bombard, Y. (2022). From the patient to the population: Use of genomics for population screening. Frontiers in genetics, 13, 893832. https://doi.org/10.3389/fgene.2022.893832

Samadder, N. J., Gay, E., Lindpere, V., Bublitz, M. L., Bandel, et al., (2024). Exome Sequencing Identifies Carriers of the Autosomal Dominant Cancer Predisposition Disorders Beyond Current Practice Guideline Recommendations. JCO precision oncology, 8, e2400106. https://doi.org/10.1200/PO.24.00106

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Essa abordagem tem ganhado destaque especialmente em áreas como oncologia, psiquiatria e cardiologia, nas quais o equilíbrio entre benefício e risco terapêutico é delicado.

Na oncologia, em particular, a farmacogenética vem sendo integrada como uma ferramenta na individualização dos esquemas de tratamento. Um exemplo clínico emblemático é a genotipagem do gene DPYD, que codifica a enzima diidropirimidina desidrogenase (DPD), importante para o metabolismo de quimioterápicos como o 5-fluorouracil (5-FU) e a capecitabina.

A deficiência de DPD pode levar à toxicidade grave, quando esses fármacos são administrados em pacientes com variantes patogênicas no DPYD. Por isso, a identificação prévia dessas variantes tornou-se uma ferramenta na prática oncológica, principalmente no tratamento de câncer colorretal, de mama e tumores gastrointestinais.

Continue a leitura e atualize-se sobre o exame para pesquisa de variantes no gene DPYD, incorporando tecnologia de ponta para apoiar o cuidado personalizado. 

O que é o gene DPYD e qual sua função na metabolização de quimioterápicos?

O gene DPYD codifica a enzima diidropirimidina desidrogenase (DPD), responsável pelo catabolismo de mais de 80% da dose administrada de fluoropirimidinas, como o 5-FU e a capecitabina. Em indivíduos com mutações que comprometem a função da DPD, ocorre o acúmulo dessas substâncias no organismo, levando à toxicidade grave, mesmo em doses terapêuticas consideradas padrão. 

A relação entre genética e farmacocinética torna a genotipagem do DPYD uma ferramenta relevante para a previsão de resposta e o risco de toxicidade em pacientes oncológicos.

Deficiência de DPD: implicações clínicas da genotipagem do gene DPYD

Pacientes com deficiência completa ou parcial da enzima DPD apresentam risco significativamente maior de toxicidade hematológica, gastrointestinal e neurológica ao utilizar fluoropirimidinas. Esses eventos adversos, quando não previstos, podem ocorrer já no primeiro ciclo de quimioterapia e comprometer a continuidade do tratamento.

As variantes Tier 1 do DPYD recomendadas para triagem clínica, conforme consenso internacional, incluem: c.1905+1G>A (DPYD*2A), c.1679T>G (DPYD*13), c.1129-5923C>G (HapB3), c.557A>G, c.868A>G, c.2279C>T e c.2846A>T. Essas variantes têm associação comprovada com atividade reduzida ou ausente da DPD, justificando o ajuste da dose ou a substituição do tratamento para evitar eventos adversos graves. A inclusão de variantes como a c.557A>G é essencial para refletir a diversidade étnica dos pacientes brasileiros, sobretudo aqueles de ascendência africana.

Toxicidades associadas a variantes no DPYD

As reações adversas mais comuns em pacientes com variantes no DPYD abrangem neutropenia, leucopenia, trombocitopenia, mucosite, diarreia grave, náusea e vômito intensos. Em alguns casos, essas toxicidades podem evoluir para hospitalização, sepse e até óbito. 

A genotipagem prévia permite o ajuste posológico ou avaliação de alternativas terapêuticas antes da administração da primeira dose de quimioterapia, reduzindo substancialmente os riscos.

A importância da genotipagem pré-tratamento em oncologia clínica

Diretrizes internacionais, como do Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC), da European Medicines Agency (EMA) e da Dutch Pharmacogenetics Working Group (DPWG) recomendam a triagem genética para as variantes Tier 1 do DPYD antes da prescrição de fluoropirimidinas. 

Conforme a combinação de alelos identificados no teste, diferentes recomendações clínicas de ajuste de dosagem de fluoropirimidinas ou mesmo indicação de tratamento com outros quimioterápicos (por exemplo, quando são identificadas duas variantes do tipo DPYD*2A) podem ser implementados. A genotipagem prospectiva reduz a incidência de toxicidade grave em até 40%.

E no Brasil?

No Brasil, ainda não há diretriz nacional formal para a triagem de DPYD antes da quimioterapia. No entanto, estudos conduzidos por pesquisadores brasileiros sugerem a aplicabilidade clínica dessa abordagem. 

O estudo de Botton et al. identificou frequência expressiva de variantes do DPYD em brasileiros oriundos da Região Sul, comparável à de outras populações latino-americanas.

Enquanto diretrizes específicas são desenvolvidas, as recomendações internacionais podem servir como referência provisória para a prática clínica no país, especialmente em populações de risco.

Como realizar a pesquisa de variantes genéticas no gene DPYD

De modo geral, o exame de pesquisa de variantes genéticas no gene DPYD é realizado por PCR em tempo real e contempla as variantes Tier 1 com reconhecida relevância clínica. Sua indicação é preferencialmente anterior ao início da quimioterapia com fluoropirimidinas, como o 5-FU e a capecitabina, sendo particularmente aplicada para pacientes com câncer colorretal, de mama e tumores gastrointestinais.

A disponibilização desse exame amplia o acesso a uma ferramenta precisa e validada, fortalecendo a adoção de condutas baseadas em farmacogenética e alinhadas aos princípios da medicina personalizada. O Grupo Sabin conta com essa ferramenta em seu portfólio de exames. 

Na prática clínica, a genotipagem do DPYD representa um avanço notável na individualização da quimioterapia, permitindo a identificação de pacientes com maior risco de toxicidade. Essa informação genética orienta ajustes personalizados de dose, diminui a ocorrência de efeitos adversos graves e favorece uma condução terapêutica mais segura e eficaz.

Continue sua atualização sobre segurança farmacológica e aprofunde o conhecimento acerca das reações adversas induzidas por medicamentos. Acesse: Diagnóstico de autoimunidade induzida por drogas.

Referências:

de Moraes, Francisco Cezar Aquino et al. “Pharmacogenetics of DPYD and treatment-related mortality on fluoropyrimidine chemotherapy for cancer patients: a meta-analysis and trial sequential analysis.” BMC cancer vol. 24,1 1210. 30 Sep. 2024, doi:10.1186/s12885-024-12981-5

Chan, Tsun Ho et al. “DPYD genetic polymorphisms in non-European patients with severe fluoropyrimidine-related toxicity: a systematic review.” British journal of cancer vol. 131,3 (2024): 498-514. doi:10.1038/s41416-024-02754-z

Botton, Mariana Rodrigues et al. “Frequency of DPYD gene variants and phenotype inference in a Southern Brazilian population.” Annals of human genetics vol. 86,2 (2022): 102-107. doi:10.1111/ahg.12453

de Baco, Lucas Silva et al. “Evaluation of chemotherapy toxicities in patients receiving treatment for gastrointestinal cancers and therapeutic monitoring of 5-fluorouracil as a clinical support tool.” Fundamental & clinical pharmacology vol. 38,6 (2024): 1190-1202. doi:10.1111/fcp.13037

Morawska K, Goirand F, Marceau L, Devaux M, Cueff A, Bertaut A, Vincent J, Bengrine-Lefevre L, Ghiringhelli F, Schmitt A. 5-FU therapeutic drug monitoring as a valuable option to reduce toxicity in patients with gastrointestinal cancer. Oncotarget. 2018 Jan 30;9(14):11559-11571. doi: 10.18632/oncotarget.24338. PMID: 29545919; PMCID: PMC5837758.

Ho, Teresa T et al. “A Guide for Implementing DPYD Genotyping for Systemic Fluoropyrimidines into Clinical Practice.” Clinical pharmacology and therapeutics vol. 117,5 (2025): 1194-1208. doi:10.1002/cpt.3567

Pratt, Victoria M. et al. DPYD Genotyping Recommendations. The Journal of Molecular Diagnostics, Volume 26, Issue 10, 851 – 863

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A transmissão vertical ocorre quando a mãe adquire a infecção primária durante a gestação, e a gravidade da apresentação clínica no recém-nascido depende do momento da infecção materna e de fatores relacionados ao parasita — a virulência dos genótipos locais é um deles.

No conteúdo de hoje, abordamos algumas atualizações sobre o tema, com foco em triagem e manejo clínico. Continue a leitura para saber mais!

A toxoplasmose congênita e os fatores de risco

O agente etiológico, Toxoplasma gondii, é um protozoário intracelular com ampla distribuição mundial. A principal via de transmissão para o feto é a via transplacentária, geralmente em casos de infecção materna aguda.

A taxa de transmissão aumenta ao longo da gestação, sendo mais baixa no primeiro trimestre, mas com maior risco de consequências graves, como aborto, natimortalidade e sequelas neurológicas e visuais. 

No Brasil, a elevada prevalência e a circulação de cepas potencialmente mais agressivas aumentam o risco de quadros clínicos severos.

Embora muitos recém-nascidos sejam assintomáticos ao nascer, existe o risco significativo de desenvolvimento de sequelas tardias, sobretudo oculares e neurológicas.

Quando ocorre a infecção e quais os fatores de risco?

O risco de transmissão vertical cresce do primeiro para o terceiro trimestre, enquanto a gravidade clínica tende a se elevar progressivamente ao longo da gestação. Destaca-se que genótipos mais agressivos de T. gondii presentes no Brasil contribuem para a gravidade das manifestações.

É importante mencionar que a adoção de manejos regulares, como ocorre na França, com a implementação de triagem pré-natal sistemática e mensal, resultou em uma redução substancial da gravidade dos casos de toxoplasmose congênita. Em contraste, países como Israel, que não possuem um programa estruturado de triagem, registram uma maior incidência de apresentações clínicas severas.

No Brasil, apesar de não existir triagem mensal obrigatória para gestantes suscetíveis, o Ministério da Saúde (MS) possui protocolo específico para o manejo da toxoplasmose na gestação, incluindo recomendações sobre diagnóstico e tratamento.

Quais são os sinais clínicos mais comuns no recém-nascido?

A toxoplasmose congênita pode ser assintomática ao nascer ou apresentar um espectro clínico que inclui alterações sistêmicas, neurológicas e oftalmológicas.

Apresentações sistêmicas

Entre as manifestações sistêmicas, estão: linfadenopatia generalizada, hepatoesplenomegalia, icterícia, anemia, trombocitopenia e neutropenia.

Comprometimentos neurológico e ocular

No sistema nervoso central, as principais alterações incluem hidrocefalia (que pode ocorrer por diferentes mecanismos de obstrução ou alteração da dinâmica liquórica), calcificações intracranianas, microcefalia e convulsões.

Do ponto de vista oftalmológico, a coriorretinite é a manifestação mais significativa e frequente. Trata-se de uma inflamação da retina e da coroide, podendo ser unilateral ou bilateral. A evolução pode ser silenciosa, com cicatrizes que comprometem a acuidade visual, além de risco de reativações ao longo da infância. Cabe ressaltar que a presença de coriorretinite, ainda que cicatrizada, pode causar prejuízo irreversível, a depender da área da retina acometida.

Sequelas tardias

Déficits neurocognitivos, distúrbios comportamentais, deficiência visual progressiva e crises convulsivas de difícil controle são algumas das possíveis consequências tardias. O acompanhamento clínico prolongado é indispensável.

Como é feito o diagnóstico da toxoplasmose congênita?

O diagnóstico é baseado na combinação de dados sorológicos, moleculares, de imagem e clínicos.

Testes sorológicos

A triagem neonatal no Brasil inclui a dosagem de IgM anti-T. gondii no Teste do Pezinho, obrigatório em todo o território nacional, como parte do Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN).

A presença de IgM ou IgA no recém-nascido sugere infecção congênita, uma vez que esses anticorpos não cruzam a placenta. O IgG isolado deve ser interpretado com cautela, considerando a possibilidade de transferência passiva de anticorpos maternos.

O teste de avidez para IgG pode auxiliar na distinção entre infecções agudas e infecções antigas, sendo particularmente útil na avaliação de gestantes com suspeita de soroconversão recente. Já no seguimento pós-natal de bebês assintomáticos, o monitoramento seriado de IgG é fundamental, permitindo identificar se há queda dos títulos — o que indicaria transferência materna — ou se há manutenção, o que sugeriria infecção congênita. A infecção congênita pode ser excluída com a negativação dos anticorpos IgG antes de 12 meses de idade.

PCR e diagnóstico molecular

A PCR para detecção de DNA de T. gondii é uma ferramenta de diagnóstico molecular essencial, tanto no diagnóstico pré-natal quanto no pós-natal. No pré-natal, a análise do líquido amniótico oferece alta sensibilidade e especificidade, principalmente a partir da décima oitava semana de gestação e com pelo menos quatro semanas após a infecção materna.

Após o nascimento, a PCR em sangue periférico ou líquor pode ser útil na confirmação diagnóstica, especialmente em casos com resultados sorológicos duvidosos.

Avaliação clínica e por imagem

Do ponto de vista de neuroimagem, além da tomografia computadorizada e da ressonância magnética, a ultrassonografia transfontanelar representa uma grande ferramenta para a triagem de anomalias intracranianas, sobretudo hidrocefalia.

Além disso, a avaliação oftalmológica completa é imprescindível, visando à detecção precoce de lesões de coriorretinite. Exames auditivos e neurológicos também são recomendados como parte do protocolo de investigação. Dessa forma, o diagnóstico definitivo depende da integração entre os achados clínicos, laboratoriais e de imagem, associado ao histórico materno.

Quais são as opções de tratamento disponíveis?

O tratamento materno depende de múltiplos fatores, incluindo a idade gestacional, os achados ultrassonográficos fetais e o resultado da PCR no líquido amniótico.

Vale dizer que o impacto exato do tratamento durante a gestação ainda não é totalmente esclarecido pela literatura, embora evidências indiquem benefício na redução da transmissão vertical e da gravidade das manifestações fetais.

Na ausência de infecção fetal confirmada, a administração de espiramicina é indicada. Caso a infecção fetal seja confirmada, recomenda-se a combinação de sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico, conhecida como esquema tríplice.

Entretanto, o uso da pirimetamina é contraindicado no primeiro trimestre da gravidez. Nas situações em que não é possível estabelecer a presença da infecção fetal, a recomendação terapêutica deverá ser definida com base na idade gestacional, entre outros parâmetros.

Após o nascimento, o tratamento padrão para o recém-nascido infectado também é baseado no uso do esquema tríplice, administrado por 12 meses. Nesse caso, o objetivo do tratamento pós-natal é reduzir a progressão da doença e evitar novas lesões, notadamente oculares e neurológicas. Contudo, deve-se reforçar que o tratamento não reverte lesões estabelecidas, como cicatrizes retinianas, e sua eficácia está mais relacionada à prevenção de novas complicações.

O acompanhamento multidisciplinar, incluindo pediatria, infectologia pediátrica, neurologia pediátrica e oftalmologia, é importante para o manejo clínico e terapêutico adequado.

Como prevenir a toxoplasmose congênita?

Educação em saúde

Orientações durante o pré-natal devem incluir práticas seguras de alimentação, como o consumo de carnes bem cozidas e a higienização cuidadosa de frutas e vegetais. 

A higiene ambiental, com especial atenção ao contato com fezes de gatos, também deve ser redobrada. O uso de luvas em atividades de jardinagem é uma recomendação importante a ser fornecida.

Importância dos programas de triagem

A experiência francesa ilustra o impacto positivo da triagem mensal, com redução expressiva da gravidade dos casos. No Brasil, apesar de existir um protocolo do MS para o manejo da toxoplasmose na gravidez, ainda não há uma frequência de testagem tão rigorosa quanto a praticada na França.

De todo modo, o custo-benefício de estratégias preventivas e de diagnóstico precoce é amplamente favorável. Assim, ampliar o acesso à triagem sorológica e ao tratamento adequado durante a gestação é uma necessidade em saúde pública.

Como vimos, a toxoplasmose congênita, silenciosa em sua fase inicial, pode resultar em graves sequelas neurológicas e oculares a longo prazo. O papel do profissional de saúde na prevenção, diagnóstico precoce e manejo terapêutico é central para reduzir a morbimortalidade associada à infecção. Por isso, investir em triagem pré-natal e em políticas públicas de prevenção é crucial para a saúde materno-infantil.

Continue aprofundando seus conhecimentos sobre diagnóstico de infecções neonatais. Recomendamos a leitura do conteúdo: Detecção molecular do citomegalovírus é incluída na triagem neonatal do Sabin.

Referências:

Olariu, Tudor Rares et al. “Severe congenital toxoplasmosis in the United States: clinical and serologic findings in untreated infants.” The Pediatric infectious disease journal vol. 30,12 (2011): 1056-61. doi:10.1097/INF.0b013e3182343096

Avignon, Marine et al. “Diagnosis of Congenital Toxoplasmosis: Performance of Four IgG and IgM Automated Assays at Birth in a Tricentric Evaluation.” Journal of clinical microbiology vol. 60,5 (2022): e0011522. doi:10.1128/jcm.00115-22

Denis, Julie et al. “Contribution of serology in congenital toxoplasmosis diagnosis: results from a 10-year French retrospective study.” Journal of clinical microbiology vol. 61,10 (2023): e0035423. doi:10.1128/jcm.00354-23

Kahan, Yaara et al. “Characterization of Congenital Toxoplasmosis in Israel: A 17-year Nationwide Study Experience.” The Pediatric infectious disease journal vol. 39,6 (2020): 553-559. doi:10.1097/INF.0000000000002598

Portal Gov.br. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saes/triagem-neonatal. Acesso em: 31 jul. 2025.

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Diante desse cenário, compreender a fisiopatologia, os impactos no diagnóstico por imagem e as indicações de exames complementares é essencial para uma abordagem individualizada e assertiva na prática médica.

Estudos indicam que até 50% das mulheres entre 40 e 74 anos apresentam algum grau de mama densa, de acordo com os critérios do BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System). Essa prevalência acarreta desafios importantes, pois, quanto maior a densidade do tecido mamário, menor a sensibilidade da mamografia — especialmente nos padrões C (heterogeneamente densas) e D (extremamente densas). Nesses casos, a sobreposição de estruturas pode mascarar nódulos e outras alterações, dificultando o diagnóstico precoce.

Neste conteúdo, vamos abordar sobre a fisiopatologia da mama densa, seu impacto no rastreamento, os métodos complementares de imagem disponíveis e os critérios clínicos que devem nortear a solicitação de exames adicionais. Continue a leitura para se atualizar.

Fisiopatologia e classificação

A composição mamária é formada por uma combinação de tecido adiposo e tecido fibroglandular. A proporção entre os dois componentes determina a densidade da mama: quanto maior a quantidade de tecido fibroglandular, maior a densidade mamária. Esse padrão, que pode ser influenciado por diversos fatores hormonais, genéticos e ambientais, tem implicações diretas na acurácia dos exames de imagem.

A classificação do BI-RADS da densidade mamária é dividida em quatro categorias: A (mamas quase totalmente adiposas), B (áreas dispersas de tecido fibroglandular), C (mamas heterogeneamente densas) e D (mamas extremamente densas). As densidades C e D não apenas comprometem a detecção de lesões na mamografia, mas também são consideradas fatores de risco independentes para o câncer de mama.

A densidade pode variar ao longo da vida da mulher. Em geral, mamas mais densas são observadas em mulheres mais jovens e tendem a se tornar menos densas com o envelhecimento. No entanto, fatores como uso de terapia de reposição hormonal (TRH), obesidade, menarca precoce, menopausa tardia e história familiar de câncer de mama podem contribuir para a manutenção ou o aumento da densidade ao longo dos anos.

Qual a relação entre as mamas densas e o câncer de mama?

A literatura científica aponta que mulheres com mamas extremamente densas (categoria D) têm um risco relativo de câncer de mama até quatro vezes maior do que aquelas com mamas adiposas (categoria A). Essa associação pode ser explicada por dois fatores principais: o efeito mascarador da densidade sobre a imagem mamográfica e o papel biológico do tecido fibroglandular na carcinogênese mamária.

A densidade reduz a sensibilidade da mamografia ao ocultar lesões que, em outros contextos, seriam detectadas com facilidade. Estima-se que a mamografia convencional possa ter até 50% menos sensibilidade em mamas tipo D, o que eleva o número de falso-negativos e compromete o rastreamento eficaz.

Pensando nesses desafios, alguns países, como os Estados Unidos, adotaram regulamentações específicas exigindo que os laudos mamográficos informem a densidade mamária. A medida visa garantir que pacientes com mamas densas sejam informadas e, se necessário, encaminhadas para exames complementares. 

No Brasil, embora não exista uma normatização nacional obrigatória, muitos serviços já adotam essa prática como protocolo interno.

Métodos de diagnóstico e rastreamento de mamas densas

Mesmo que a mamografia digital continue sendo o exame de rastreamento padrão, sua limitação em pacientes com mamas densas exige a consideração de métodos adicionais, conforme o perfil de risco individual.

Mamografia digital e tomossíntese

A mamografia digital isolada sofre importante queda de sensibilidade em mamas densas, principalmente no padrão de mamas tipo D. A tomossíntese mamária digital, por sua vez, representa um avanço relevante ao gerar imagens tridimensionais da mama, facilitando a visualização de lesões pequenas ou camufladas. Ainda assim, sua eficácia em mamas extremamente densas é limitada, e a adição de outros exames pode ser necessária. 

Ultrassonografia mamária

A ultrassonografia tem se mostrado útil como método complementar principalmente em pacientes com mamografia negativa, porém com mamas densas e fatores de risco adicionais. Ela é capaz de detectar lesões que passam despercebidas na mamografia. Contudo, apresenta uma alta taxa de falso-positivos, o que pode levar a biópsias desnecessárias. De modo geral, a ultrassonografia auxilia a diferenciar o tipo de nódulo — se cístico, sólido ou sólido-cístico — e a realizar o estudo das imagens. 

Ressonância magnética com contraste

A ressonância magnética com contraste é o método mais sensível atualmente disponível para rastreamento de pacientes com alto risco e mamas densas. Sua indicação está bem estabelecida em mulheres com mutações genéticas (como BRCA1/2), forte história familiar ou exposição prévia à radioterapia torácica. Além de reduzir a incidência de cânceres de intervalo, melhora a detecção de tumores agressivos.

Mamografia com contraste

A mamografia com contraste, também conhecida como CEM (Contrast-Enhanced Mammography), é uma técnica emergente que combina a mamografia digital com a injeção de contraste iodado. Estudos demonstram desempenho diagnóstico semelhante à ressonância magnética, sendo uma alternativa eficaz para pacientes com contraindicação à MRI ou com intolerância à ressonância, como nos casos de claustrofobia.

Desafios no manejo das mamas densas

A grande questão clínica é: todas as mulheres com mamas densas precisam de exames complementares? A resposta é não. 

A densidade mamária, por si só, não justifica a ampliação do rastreamento em todas as pacientes. A indicação de exames adicionais deve considerar o risco absoluto de câncer de mama, integrando fatores como idade, histórico familiar, presença de mutações genéticas, entre outros.

Ferramentas de avaliação de risco, como o modelo de Tyrer-Cuzick e o modelo Gail, são úteis para a estratificação individual. Esses modelos consideram múltiplas variáveis e oferecem suporte à decisão clínica, permitindo a personalização do rastreamento.

Outro ponto crítico é a viabilidade prática e econômica de expandir o uso de exames complementares para todas as pacientes com mamas densas. Em países com recursos limitados, essa abordagem pode ser inviável. Além disso, a elevação no número de exames pode aumentar os achados falso-positivos, gerando ansiedade, procedimentos invasivos desnecessários e maior custo para o sistema de saúde.

Não obstante os desafios, é inegável que a densidade mamária é um fator de risco independente para o câncer de mama e afeta diretamente a eficácia da mamografia. Por isso, os profissionais devem estar atentos às pacientes com mamas tipos C e D, particularmente quando associadas a outros fatores de risco. 

A escolha entre ultrassonografia, ressonância e mamografia com contraste deve ser pautada em critérios clínicos bem definidos e no perfil individual da paciente. Assim, a inclusão da densidade mamária nos laudos representa um avanço considerável para a prática médica, promovendo uma abordagem mais precisa e consciente. Em contrapartida, traz consigo o desafio da tomada de decisão clínica frente a uma nova camada de complexidade.

Para continuar se atualizando e se aprofundar nos avanços do rastreamento, leia também: Vantagens da tomossíntese mamária.

Referências:

Upadhyay N, Wolska J. Imaging the dense breast. J Surg Oncol. 2024;130(1):29-35. doi:10.1002/jso.27661

Tsuchida T, Negishi T, Takahashi Y, Nishimura R. Dense-breast classification using image similarity. Radiol Phys Technol. 2020;13(2):177-186. doi:10.1007/s12194-020-00566-3

Gegios AR, Peterson MS, Fowler AM. Breast Cancer Screening and Diagnosis: Recent Advances in Imaging and Current Limitations. PET Clin. 2023;18(4):459-471. doi:10.1016/j.cpet.2023.04.003

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As infecções podem apresentar evolução grave, inclusive em pacientes saudáveis, tornando a precisão diagnóstica essencial para uma abordagem clínica segura e eficaz. Nesse contexto, os métodos moleculares, como o PCR em tempo real e o Sequenciamento de Nova Geração (NGS), têm se consolidado como estratégias diagnósticas de alta sensibilidade e especificidade. 

Continue a leitura e atualize-se sobre as principais características clínicas da pneumonia atípica e como os exames moleculares, como o MYCOPCR  e o RESPIRA (Painel Molecular para Infecções Respiratórias), podem auxiliar na acurácia diagnóstica e no manejo terapêutico dessas infecções.

O que é pneumonia atípica e por que representa um desafio diagnóstico?

A pneumonia atípica caracteriza-se por quadros clínicos de início gradual, tosse persistente, febre baixa, mal-estar e, em muitos casos, manifestações extrapulmonares. Ao contrário da pneumonia típica, usualmente causada por Streptococcus pneumoniae, os agentes atípicos não costumam gerar leucocitose acentuada ou achados radiológicos muito específicos. Essa apresentação mais leve pode retardar o diagnóstico e o início do tratamento adequado, especialmente em pacientes pediátricos, imunossuprimidos ou em surtos comunitários.

O termo “pneumonia silenciosa”, embora não reconhecido formalmente na literatura médica, em geral, é usado de maneira coloquial para descrever infecções por Mycoplasma pneumoniae e outros agentes atípicos, dada sua capacidade de cursar com sintomas leves e não específicos.

Quando suspeitar de infecção por agentes atípicos?

A suspeita de pneumonia atípica deve ser considerada diante de quadros respiratórios que não respondem ao uso de antibióticos betalactâmicos, sobretudo quando acompanhados de febre baixa, tosse seca e achados radiológicos compatíveis com padrão intersticial ou difuso. 

Essas características clínicas, habitualmente discretas, são muito observadas em infecções causadas por Mycoplasma pneumoniae, um dos agentes bacterianos mais comuns de pneumonia adquirida na comunidade, com predomínio em crianças.

O cenário pós-pandêmico trouxe mudanças importantes no perfil das infecções respiratórias. Com a retomada da circulação viral e bacteriana em ambientes coletivos, aumentaram os relatos de surtos de doenças respiratórias com comportamento atípico. Nessas situações, o diagnóstico de infecção por germes atípicos deve ser cogitado.

Além disso, a resistência antimicrobiana tem se consolidado como uma preocupação crescente. De acordo com relatório da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), infecções bacterianas como a pneumonia já apresentam taxas elevadas de resistência, o que compromete a eficácia de tratamentos empíricos convencionais. No caso específico de infecções causadas por Mycoplasma pneumoniae, há relatos de resistência crescente aos macrolídeos em diversas regiões do mundo, principalmente no continente asiático.

Assim sendo, a apresentação clínica de febre, cefaleia, mialgia, calafrios e dispneia leve, usual às infecções por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae e Legionella pneumophila, torna o diagnóstico diferencial baseado apenas em sintomas pouco acurados. Portanto, a utilização de métodos laboratoriais sensíveis, como o PCR em tempo real, é importante para identificar o agente causador e guiar a terapia antimicrobiana de forma exata, segura e eficaz.

O papel da biologia molecular no diagnóstico das pneumonias atípicas

O uso de métodos tradicionais, como cultura bacteriana e sorologia, enfrenta diversas limitações, incluindo baixa sensibilidade em fases precoces e longos prazos de resposta. A biologia molecular, por sua vez, oferece vantagens consideráveis, permitindo a detecção direta do material genético do patógeno em amostras respiratórias, mesmo com baixa carga microbiana.

Estudos recentes comprovam a superioridade do RT-PCR em diversos cenários clínicos. Em adultos com pneumonia adquirida na comunidade, o RT-qPCR para 42 agentes respiratórios aumentou substancialmente a taxa de detecção, favorecendo intervenções antimicrobianas mais eficazes. 

Esses dados reforçam a importância da biologia molecular na prática médica moderna.

Detecção molecular de Mycoplasma pneumoniae: o exame MYCOPCR

O exame MYCOPCR é uma ferramenta baseada em PCR em tempo real, desenvolvida para detectar Mycoplasma pneumoniae em amostras respiratórias com alta sensibilidade e especificidade. Está disponível na rotina laboratorial e pode ser realizado a partir de swab ou aspirado de nasofaringe, além de lavado broncoalveolar.

É indicado em casos de sintomas respiratórios persistentes, pneumonias com resposta terapêutica insatisfatória, surtos de doenças respiratórias em instituições de ensino e pacientes imunocomprometidos com suspeita de infecção respiratória.

A aplicação do exame contribui significativamente para o diagnóstico etiológico preciso e direciona a conduta antimicrobiana com mais segurança.

Principais indicações clínicas para a solicitação do exame

O MYCOPCR deve ser considerado diante de casos suspeitos de pneumonia atípica, em particular aqueles casos refratários ou sintomas persistentes que não respondem ao tratamento empírico inicial. 

A utilização desse exame é notadamente útil em situações de surtos de doenças respiratórias em comunidades fechadas, como escolas, creches, abrigos e instituições de longa permanência, onde a disseminação de agentes atípicos é facilitada. Pacientes imunocomprometidos também se beneficiam da testagem precoce, possibilitando intervenções mais seguras diante de infecções potencialmente graves.

Painel RESPIRA: ampliação diagnóstica para infecções respiratórias

Em adição ao MYCOPCR, outra ferramenta disponível é o Painel Molecular para Infecções Respiratórias — RESPIRA, que oportuniza uma investigação ampliada dos principais agentes envolvidos nas síndromes respiratórias agudas. 

Por meio da técnica de PCR em tempo real multiplex, o exame detecta simultaneamente 26 patógenos respiratórios (19 vírus e 7 bactérias) em uma única amostra, com alta sensibilidade e especificidade.

Entre os agentes identificáveis, estão vírus respiratórios, tais como Influenza A (inclusive subtipos H1N1 e H3N2), Influenza B, Vírus Sincicial Respiratório A e B, Adenovírus, Rinovírus, Parainfluenza 1 a 4, Metapneumovírus, Bocavírus, Enterovírus, além de coronavírus sazonais (NL63, 229E e OC43). Cabe destacar que o painel não inclui a detecção do SARS-CoV-2 (covid-19).

Entre as bactérias detectadas, o painel abrange relevantes patógenos atípicos, como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae e Legionella pneumophila, além de Bordetella pertussis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e outros. 

O exame é especialmente útil em casos com sintomas respiratórios persistentes e quadros de difícil diferenciação clínica, permitindo o diagnóstico diferencial entre infecções virais e bacterianas e orientando condutas terapêuticas mais seguras, prioritariamente na avaliação de surtos em ambientes coletivos ou em pacientes imunocomprometidos.

A coleta pode ser realizada com swab ou aspirado de nasofaringe, em qualquer faixa etária, a partir do primeiro dia de sintomas. O RESPIRA está disponível em toda a rede Sabin.

Implicações clínicas do diagnóstico molecular

O uso de exames moleculares, a exemplo do MYCOPCR, proporciona benefícios clínicos essenciais, ressaltando-se a possibilidade de iniciar rapidamente o tratamento antimicrobiano específico, como os macrolídeos, e interromper terapias empíricas prolongadas com antibióticos de amplo espectro. Isso contribui diretamente para o controle da resistência bacteriana e para a redução de eventos adversos associados a antibióticos inadequados.

Ademais, a agilidade na obtenção do diagnóstico melhora o fluxo de decisão clínica, evita internações desnecessárias, reduz custos hospitalares e melhora o prognóstico geral do paciente. 

O painel RESPIRA surge como uma ferramenta adicional, especialmente em casos com sintomas respiratórios prolongados, surtos comunitários ou pacientes imunocomprometidos, por sua capacidade de diferenciação em uma ampla gama de vírus respiratórios e bactérias, inclusive agentes atípicos. Dessa forma, em um cenário de crescente sobreposição entre infecções virais e bacterianas, como visto em epidemias recentes, o diagnóstico molecular é um pilar da medicina baseada em evidências, garantindo segurança, resolutividade e qualidade na assistência. 

Incorporar esses recursos à prática clínica contribui para um manejo mais eficaz, racional e centrado no indivíduo. Aprofunde seu conhecimento: leia o conteúdo Benefícios do diagnóstico molecular para doenças infecciosas e conheça as aplicações clínicas dos exames moleculares na prática médica.

Referências:

Osborne CM, Ambroggio L, Langelier C, et al. Multiplex Polymerase Chain Reaction Versus Standard Bacterial Culture in Critically Ill Children With Suspected Pneumonia. Pediatr Infect Dis J. 2025;44(3):263-269. doi:10.1097/INF.0000000000004570

Dueck NP, Epstein S, Franquet T, Moore CC, Bueno J. Atypical Pneumonia: Definition, Causes, and Imaging Features. Radiographics. 2021;41(3):720-741. doi:10.1148/rg.2021200131

Parrott GL, Kinjo T, Fujita J. A Compendium for Mycoplasma pneumoniae. Front Microbiol. 2016;7:513. Published 2016 Apr 12. doi:10.3389/fmicb.2016.00513

Shi L, Zhang D, Yang Q, Yang J, Zhu H. Distinction of clinical features and microbiological methods between Chlamydia psittaci and Legionella pneumophila pneumonia confirmed by metagenomic next-generation sequencing. Ann Med. 2024;56(1):2428433. doi:10.1080/07853890.2024.2428433

Basarab M, Macrae MB, Curtis CM. Atypical pneumonia. Curr Opin Pulm Med. 2014;20(3):247-251. doi:10.1097/MCP.0000000000000048

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Reconhecida como entidade clínica com CID-10 (M62.84), a sarcopenia pode afetar tanto a qualidade de vida quanto a sobrevida, contribuindo para o aumento de quedas, fraturas, declínio funcional, dependência e mortalidade.

O diagnóstico precoce deve ser realizado com base em critérios clínicos e exames de composição corporal, como a bioimpedância elétrica (BIA) e a densitometria de corpo inteiro (DEXA). Tais métodos permitem quantificar a massa magra e o tecido adiposo visceral, além de avaliar alterações funcionais. 

No conteúdo de hoje, vamos abordar atualizações sobre os avanços diagnósticos, bem como os critérios validados para apoiar a tomada de decisão clínica frente à sarcopenia. Acompanhe!

O que é a sarcopenia?

A sarcopenia é definida como a perda progressiva e generalizada de massa muscular esquelética, frequentemente associada à redução da força muscular e do desempenho físico. Segundo as diretrizes da European Working Group on Sarcopenia in Older People 2 (EWGSOP2), o diagnóstico da condição deve incluir a avaliação da força muscular, da massa magra e da performance funcional.

Embora o envelhecimento seja um dos fatores mais fortemente ligados à sarcopenia, ela pode se manifestar precocemente em indivíduos com doenças crônicas, desnutrição, inflamação persistente ou imobilidade. 

A condição afeta predominantemente a musculatura apendicular, sendo que a perda funcional tende a progredir silenciosamente até comprometer atividades básicas do dia a dia. Em idosos, está relacionada ao aumento do risco de quedas e hospitalizações. Em pacientes clínicos, pode agravar o prognóstico de diversas condições, inclusive oncológicas, cardiovasculares e respiratórias.

Principais causas e fatores de risco

A fisiopatologia da sarcopenia envolve um desequilíbrio entre os processos anabólicos e catabólicos musculares, que se intensifica com o avanço da idade. O envelhecimento leva à redução dos níveis de hormônios anabólicos, como GH, testosterona e estrogênio, comprometendo a renovação proteica muscular. A baixa ingestão proteica, comum em idosos e pacientes crônicos, contribui para um estado catabólico persistente, principalmente quando associada à redução da atividade física.

Por outro lado, doenças inflamatórias crônicas, como artrite reumatoide, DPOC e câncer, ativam vias inflamatórias que promovem degradação proteica e perda de massa muscular, e o uso prolongado de medicamentos como corticosteroides agrava o processo. Outro fator crescente de atenção é a mioesteatose, caracterizada pela infiltração de gordura no tecido muscular. Essa alteração compromete a função contrátil e o metabolismo local, sendo comumente associada a piores desfechos clínicos. 

Um estudo publicado na revista Radiology em 2023, utilizando inteligência artificial para análise de tomografia computadorizada, demonstrou que a presença de mioesteatose é um preditor independente de mortalidade em adultos assintomáticos. A identificação da alteração, mesmo em pacientes sem manifestações clínicas, reforça o papel da avaliação corporal na prática médica preventiva.

Importância do diagnóstico precoce da sarcopenia

A identificação precoce da sarcopenia permite intervenções capazes de retardar sua progressão ou até reverter quadros leves e moderados. Programas de exercício físico resistido juntamente com uma orientação nutricional adequada são mais eficazes quando iniciados precocemente. A detecção em fases iniciais diminui a ocorrência de complicações hospitalares, melhora a resposta a tratamentos em doenças crônicas e otimiza a reabilitação de pacientes após cirurgias ou longas internações.

A abordagem prematura também contribui para a prevenção de eventos adversos cardiovasculares, declínio cognitivo e perda de autonomia. A avaliação sistemática da composição corporal em populações de risco — como idosos, pacientes oncológicos ou com doenças crônicas — deve fazer parte das estratégias clínicas de vigilâncias funcional e metabólica.

Métodos diagnósticos: composição corporal na prática clínica

A confirmação diagnóstica da sarcopenia exige a análise da composição corporal. Nesse contexto, destacam-se dois exames amplamente utilizados na prática clínica: a bioimpedância elétrica (BIA) e a densitometria de corpo inteiro (DEXA ou DXA).

Bioimpedância elétrica (BIA)

A BIA é um exame portátil, acessível e sem radiação, que utiliza correntes elétricas de baixa voltagem para estimar os compartimentos corporais, como massa magra, massa gorda e água corporal total. Pode ser aplicada em ambiente ambulatorial e em pacientes hospitalizados. 

Apesar de apresentar variações em situações de alteração hídrica substancial, é uma ferramenta útil para triagem e acompanhamento. Além das estimativas convencionais, a BIA fornece o parâmetro de ângulo de fase, um marcador sensível da integridade celular e do estado funcional da musculatura. Estudos indicam que ângulos de fase reduzidos estão associados ao maior risco de mortalidade, baixa força muscular e prognósticos desfavoráveis em diversas populações clínicas, incluindo pacientes com câncer, cirrose e doenças renais.

Densitometria corpo inteiro

A densitometria por dupla emissão de raios-X (DEXA) é um exame considerado padrão-ouro para a avaliação da composição corporal. Ele permite a quantificação da massa magra apendicular, utilizada para o cálculo do ASMI (índice de massa muscular apendicular), principal critério de sarcopenia nas diretrizes internacionais. Também oferece dados sobre gordura corporal total e tecido adiposo visceral, úteis no diagnóstico de obesidade sarcopênica.

A acurácia e a reprodutibilidade fazem do DEXA uma ferramenta importante em ambientes de alta complexidade, como oncologia, endocrinologia e geriatria. É, ainda, utilizado em pesquisas clínicas que exigem segmentação corporal precisa e dados comparativos longitudinais.

Indicações clínicas da avaliação da composição corporal

A avaliação da composição corporal é indicada para o diagnóstico e o estadiamento da sarcopenia e da obesidade sarcopênica. Deve ser considerada no acompanhamento de pacientes em programas de reabilitação física ou nutricional e em condições clínicas complexas, como anorexia nervosa, caquexia oncológica, doenças neuromusculares, diabetes tipo 2 e DPOC. É igualmente recomendada em pacientes com alto risco de perda muscular, como idosos institucionalizados ou submetidos a internações prolongadas. O monitoramento regular permite ajustar condutas e avaliar a resposta terapêutica de forma objetiva e contínua.

O avanço das tecnologias diagnósticas, incluindo a aplicação da inteligência artificial na avaliação de imagens e identificação precoce de alterações, como a mioesteatose, amplia as possibilidades de detecção precoce e manejo proativo. Nesse sentido, a tecnologia se torna uma verdadeira aliada do raciocínio clínico. 

No próximo conteúdo, saiba como a inteligência artificial tem contribuído para a evolução da medicina diagnóstica, com aplicações diretas no cotidiano médico em: Inteligência artificial na medicina diagnóstica.

Referências:

Cruz-Jentoft AJ, Sayer AA. Sarcopenia [published correction appears in Lancet. 2019 Jun 29;393(10191):2590. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31465-5.]. Lancet. 2019;393(10191):2636-2646. doi:10.1016/S0140-6736(19)31138-9

Cheng KY, Chow SK, Hung VW, et al. Diagnosis of sarcopenia by evaluating skeletal muscle mass by adjusted bioimpedance analysis validated with dual-energy X-ray absorptiometry. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2021;12(6):2163-2173. doi:10.1002/jcsm.12825

Di Vincenzo O, Marra M, Di Gregorio A, Pasanisi F, Scalfi L. Bioelectrical impedance analysis (BIA) -derived phase angle in sarcopenia: A systematic review. Clin Nutr. 2021;40(5):3052-3061. doi:10.1016/j.clnu.2020.10.048

SBGG – Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia. Manual de recomendações para diagnóstico e tratamento da sarcopenia no Brasil. São Paulo: SBGG; 2021. 

Chen LK, Woo J, Assantachai P, et al. Asian Working Group for Sarcopenia: 2019 Consensus Update on Sarcopenia Diagnosis and Treatment. J Am Med Dir Assoc. 2020;21(3):300-307.e2. doi:10.1016/j.jamda.2019.12.012

Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis [published correction appears in Age Ageing. 2019 Jul 1;48(4):601. doi: 10.1093/ageing/afz046.]. Age Ageing. 2019;48(1):16-31. doi:10.1093/ageing/afy169

Nachit M, Horsmans Y, Summers RM, Leclercq IA, Pickhardt PJ. AI-based CT Body Composition Identifies Myosteatosis as Key Mortality Predictor in Asymptomatic Adults. Radiology. 2023;307(5):e222008. doi:10.1148/radiol.222008

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Diferentemente da população adulta, cujos fatores genéticos desempenham um papel importante no desenvolvimento da trombose, na pediatria, a maioria dos eventos trombóticos está associada a fatores adquiridos, como hospitalização prolongada, infecções graves e trauma ortopédico. No entanto, a identificação de subgrupos pediátricos com maior predisposição à trombose ainda é um desafio na prática clínica.

Neste conteúdo, trazemos informações relevantes sobre a incidência de trombose na população pediátrica, pontuando contextualizações importantes para a investigação de casos de trombofilia hereditária em crianças. Para a realização do artigo, contamos com a colaboração da Dra. Camila Mariano Rêgo, hematologista pediátrica e especialista em distúrbios da coagulação. Boa leitura!

Panorama da trombose pediátrica

O TEV na infância, embora menos comum do que na população adulta, tem sido cada vez mais reconhecido na prática clínica. Dados mostram que a incidência de TEV em crianças hospitalizadas é de 100 a 1000 vezes maior do que na população pediátrica geral. Esse aumento é impulsionado por uma combinação de fatores, incluindo:

• sobrevida prolongada de crianças com doenças crônicas, como câncer e cardiopatias congênitas;
• uso mais frequente de dispositivos de acesso venoso central, que estão associados a mais de 50% dos casos de TEV pediátrico;
• avanços nos métodos diagnósticos, que aumentam a detecção de eventos trombóticos que antes poderiam passar despercebidos.

Além disso, obesidade, infecções sistêmicas e imobilização prolongada são fatores de risco importantes para o desenvolvimento da trombose na infância.

Apesar de os avanços no diagnóstico e o manejo terem reduzido a morbidade associada ao TEV pediátrico, ainda existem lacunas no conhecimento sobre prevenção e estratificação de risco, especialmente para subgrupos pediátricos específicos. O impacto a longo prazo, como a síndrome pós-trombótica, continua sendo uma preocupação relevante.

Trombose venosa relacionada ao uso de cateter

Em ambiente hospitalar, o tromboembolismo venoso representa uma das principais causas de eventos adversos em pacientes internados, ficando atrás apenas das infecções associadas ao uso de cateteres. 

Ainda que o tema seja amplamente estudado na população adulta, a ocorrência em crianças hospitalizadas têm chamado cada vez mais a atenção de especialistas, devido ao aumento da sobrevida de pacientes pediátricos críticos e à utilização frequente de cateteres venosos centrais, que se destacam como o principal fator de risco trombótico nessa faixa etária.

Ao contrário do que ocorre com adultos, em que fatores como neoplasias exercem papel substancial na formação de trombos, nas crianças, os eventos tromboembólicos estão mais associados a condições clínicas agudas, procedimentos invasivos e uso prolongado de dispositivos intravasculares, como cateteres. 

O tromboembolismo pediátrico pode desencadear uma série de repercussões clínicas relevantes, como dor e edema no local da trombose, infecções secundárias, embolia pulmonar e até óbito. Uma complicação a longo prazo que merece destaque, mesmo sendo pouco reconhecida na prática clínica, é a síndrome pós-trombótica, caracterizada por alterações circulatórias crônicas que afetam a qualidade de vida da criança.

A identificação precoce de pacientes em risco de desenvolver tromboembolismo venoso é um desafio considerável na pediatria. Diversos estudos recentes têm buscado desenvolver modelos de risco clínico para esse público, visando à implementação de medidas profiláticas antes da ocorrência do evento. Entretanto, a baixa amostragem e a heterogeneidade dos dados disponíveis têm dificultado a criação de um escore amplamente aplicável.

A prevenção do TEV em crianças hospitalizadas pode ser realizada por meio de estratégias mecânicas, como a compressão pneumática ou o uso de meias elásticas, além da profilaxia farmacológica com anticoagulantes em doses ajustadas para a faixa etária. A decisão pelo uso dessas intervenções deve ser cuidadosamente avaliada, tendo em vista o risco-benefício em cada situação clínica. Em muitos casos, a complexidade do quadro clínico das crianças impede a aplicação de medidas padronizadas, o que reforça a importância de protocolos individualizados baseados em critérios objetivos de risco.

Trombose venosa profunda no trauma ortopédico

De forma distinta à trombose venosa associada ao uso de cateter, a trombose venosa profunda relacionada ao trauma ortopédico é uma complicação mais rara, porém potencialmente grave em crianças e adolescentes hospitalizados. 

Um estudo realizado com 11.206 pacientes hospitalizados por trauma ortopédico identificou uma incidência de 0,84% de TVP. Entre os 94 casos diagnosticados, 8,5% não receberam anticoagulação, 43,6% foram tratados apenas durante a hospitalização e 47,9% mantiveram o tratamento no período ambulatorial. A maioria dos pacientes foi tratada com rivaroxabana, precedida pelo uso de heparina de baixo peso molecular.

Os dados mostraram que a anticoagulação prolongada após a alta esteve associada a melhores desfechos, com resolução do trombo em 91,1% dos casos contra 80,5% nos pacientes tratados apenas no hospital, sendo 37,5% os que não foram medicados. Esses resultados indicam que a manutenção do uso de anticoagulantes, mesmo por um período curto após a internação, pode ser benéfica para a recuperação desses pacientes.

Trombofilia hereditária: quando investigar em crianças?

Não obstante a pequena contribuição das trombofilias de origem genética na trombose pediátrica, ainda é importante estar ciente de critérios para investigá-las. A hemostasia no paciente pediátrico está em constante desenvolvimento, sendo necessário ter esse conhecimento ao investigar e manejar as crianças com trombose.

As proteínas S e antitrombina só atingem os mesmos valores de referência dos adultos aos seis meses de vida. A proteína C, por exemplo, pode continuar abaixo da normalidade definida para a população adulta até o paciente atingir a adolescência.

Nesse contexto, existem três principais motivos para a investigação de trombofilia hereditária nas crianças com TEV, conforme veremos abaixo. Mas vale ressaltar que não existem estudos consistentes sobre o assunto para afirmar ou negar as decisões a seguir, e os dados são referentes a eventos venosos.

Associação entre trombofilia hereditária e TEV em crianças

A realização de testes para trombofilia hereditária em crianças que apresentam um evento trombótico sem causa aparente poderia contribuir para a elucidação da fisiopatologia do TEV pediátrico. 

Alguns estudos demonstram que adolescentes e crianças com história familiar de trombose podem ter um risco aumentado para eventos trombóticos, mesmo sem fatores de risco identificáveis. Assim, a identificação dessas alterações genéticas poderia ajudar na compreensão dos mecanismos subjacentes à trombose infantil.

Por outro lado, a grande maioria das crianças que desenvolvem TEV apresenta fatores de risco adquiridos bem estabelecidos, como cateter venoso central, infecção ou imobilização prolongada. Dessa forma, a presença isolada de trombofilia hereditária raramente é suficiente para causar um evento trombótico na infância. 

Adicionalmente, a literatura atual não demonstra uma associação consistente entre trombofilia hereditária e TEV em todos os casos pediátricos, como aqueles relacionados ao uso de cateteres venosos. Portanto, o impacto clínico da detecção dessas mutações em crianças ainda é incerto.

Manejo da trombose no paciente pediátrico

A identificação de trombofilia hereditária poderia ter implicações na prevenção de novos episódios de TEV em crianças que já tiveram um evento trombótico. O diagnóstico de determinadas condições trombofílicas, como deficiência de antitrombina, poderia justificar a necessidade de profilaxia trombótica em situações de alto risco, reduzindo a chance de recorrência do TEV.

Contudo, a decisão sobre anticoagulação profilática em crianças com histórico prévio de TEV deve ser baseada no contexto clínico e na exposição a fatores de risco adquiridos, independentemente da presença de trombofilia hereditária. A eficácia das estratégias de profilaxia trombótica na população pediátrica ainda não foi comprovada de forma robusta, o que levanta questionamentos sobre a real necessidade de realizar testes genéticos para guiar essa conduta.

Identificação de familiares assintomáticos com trombofilia hereditária

A testagem de familiares assintomáticos para trombofilia hereditária poderia trazer benefícios em termos de prevenção e conduta clínica. Indivíduos com diagnóstico prévio poderiam procurar atendimento médico mais rapidamente, caso apresentassem sinais e sintomas sugestivos de TEV. O procedimento também permitiria evitar fatores de risco adicionais, como obesidade e tabagismo, possibilitando a adoção de medidas preventivas específicas, como a anticoagulação profilática em situações de alto risco, principalmente para aqueles com deficiência de antitrombina.

Muitas das medidas preventivas recomendadas podem ser aplicadas sem a necessidade de um diagnóstico laboratorial de trombofilia. Como a maioria dos episódios de TEV em crianças e adolescentes é provocada por fatores adquiridos, a tromboprofilaxia em situações de alto risco seria suficiente, sem depender do diagnóstico genético. Outro ponto a considerar é a possibilidade de gerar uma falsa sensação de segurança nos casos em que os testes resultam negativos, levando à negligência de fatores de risco adquiridos.

Há também implicações emocionais e financeiras na realização desses exames. O diagnóstico laboratorial de trombofilia pode gerar estresse e ansiedade desnecessários para os familiares, além de impactar o custo de planos e seguros de saúde, pois a trombofilia pode ser considerada uma condição pré-existente.

A trombose na infância tem se tornado uma preocupação crescente na prática médica, exigindo uma abordagem cuidadosa para diagnóstico, tratamento e prevenção. Embora os fatores de risco adquiridos sejam predominantes na etiologia do TEV pediátrico, a avaliação de casos específicos de trombofilia hereditária pode ser útil em algumas situações.

O avanço nas estratégias terapêuticas, como a anticoagulação personalizada e protocolos mais curtos de tratamento, pode contribuir para melhores desfechos clínicos e menor risco de complicações. Para mais informações sobre avaliação laboratorial da hemostasia, acesse o conteúdo: “Avaliação laboratorial da hemostasia na prática médica”.

Referências: 

Hou W, Kong J, Liu L, Han Y, Ren F, Yin S, Huang M, Deng Y, Zhang J, Dai B, Feng X. Incidence of acute Deep Vein Thrombosis in pediatric and adolescent orthopedic trauma hospitalized patients and effect of rivaroxaban treatment. Injury. 2024 Aug;55(8):111710. doi: 10.1016/j.injury.2024.111710

Limperger V, Kenet G, Goldenberg NA, Heller C, Holzhauer S, Junker R, Klostermeier UC, Knoefler R, Kurnik K, Krümpel A, Mesters R, Stach M, Young G, Nowak-Göttl U. Impact of high-risk thrombophilia status on recurrence among children with a first non-central-venous-catheter-associated VTE: an observational multicentre cohort study. Br J Haematol. 2016 Oct;175(1):133-40. doi: 10.1111/bjh.14192

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