A principal forma de prevenir a coqueluche é por meio da imunização. A vacinação é uma das intervenções de saúde mais eficazes e custo-efetivas, contribuindo significativamente para a redução da mortalidade e da incidência de várias doenças. No entanto, apesar de ser considerada uma doença controlada por vacinas, a coqueluche tem ressurgido em várias partes do mundo, incluindo o Brasil.

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2018, ocorreram mais de 151 mil casos de coqueluche em todo o mundo. Dados nacionais de 2019 a 2024 mostram que as crianças menores de um ano representaram mais de 52% dos casos de coqueluche. Em seguida, estão as crianças entre um e quatro anos, com cerca de 22%. 

Essa é uma doença de notificação compulsória, sendo registrados 3,1 mil casos de coqueluche em 2015 no Brasil. Após esse período, observou-se uma diminuição do número de casos confirmados. Entretanto, em 2022, 2023 e 2024, foram confirmados 159, 244 e 517 casos de coqueluche, respectivamente. 

Para 2024, o Ministério da Saúde (MS) alerta sobre a ocorrência de surtos de coqueluche em países da Ásia e Europa, recomendando a ampliação e intensificação da vacinação contra a doença, bem como o fortalecimento das ações de vigilância epidemiológica em todo o território brasileiro.

Continue lendo para aprofundar seu conhecimento sobre a coqueluche, conheça os dados epidemiológicos e entenda a importância da vacinação. 

Situação epidemiológica da coqueluche

Conforme informações preliminares do MS, no Brasil, da semana epidemiológica (SE) 1 à SE 35 de 2024, foram notificados 1.256 casos suspeitos de coqueluche, enquanto 1.465 casos suspeitos foram notificados ao longo de 2023.

Os estados que concentram o maior número de casos em 2024 são: São Paulo (4.400); Paraná (1.946); Minas Gerais (1.482); Rio Grande do Sul (1.150); Pernambuco (3.278); Bahia (1.100); Piauí (638); Espírito Santo (750); Goiás (407); e Distrito Federal (591).

Diversas hipóteses foram levantadas para explicar esse aumento, incluindo maior sensibilidade no diagnóstico e notificação de casos, melhorias no diagnóstico laboratorial com técnicas biomoleculares, coberturas vacinais heterogêneas, maior suscetibilidade de crianças menores de seis meses que não completaram o esquema vacinal, mães não protegidas antes do parto, queda da proteção por falta de reforços nas crianças dos quatro aos seis anos e nos adolescentes, além da própria ciclicidade da doença, que ocorre em intervalos de três a cinco anos. 

Em maio de 2024, a União Europeia publicou um boletim epidemiológico revelando o aumento de casos de coqueluche em pelo menos 17 países. O Centro de Prevenção e Controle de Doenças da China (CCDC) relatou que, em 2024, o país notificou 32.380 casos e 13 óbitos relacionados à doença. Diante desse cenário, o Ministério da Saúde divulgou uma nota técnica com recomendações de incremento nas ações de vigilância epidemiológica da doença no Brasil.

Qual a explicação para o aumento dos casos de coqueluche?

Como mencionado acima, muitos fatores podem influenciar no crescimento do número de casos. Um dos principais fatores é a baixa cobertura da vacina, mas também a falta de conhecimento da população de que, com o passar dos anos, ocorre a queda da imunidade. Outro fator bastante relevante para esse aumento é que as pessoas suscetíveis, muitas vezes, deixam de completar os esquemas vacinais, contribuindo para o reaparecimento da doença.

Um dos grandes desafios da OMS é aumentar essas coberturas. Dados apontam uma estagnação na cobertura mundial de imunização infantil. Em 2023, 2,7 milhões de crianças ficaram sem vacinação ou com vacinação insuficiente, em comparação com os níveis pré-pandêmicos de 2019. 

A vacina contra difteria, tétano e coqueluche (DTP) é um marcador importante na cobertura mundial de imunização. Ainda em 2023, 14,5 milhões de crianças não receberam a dose inicial da DTP, em razão da falta de acesso às vacinas e a outros serviços de saúde, e cerca de 6,5 milhões foram parcialmente vacinadas. Já o número de crianças que receberam três doses da vacina ficou em 84%, totalizando 108 milhões. Os números demonstram que mais da metade das crianças não vacinadas vivem em 31 países com ambientes frágeis, afetados por conflitos e situações de vulnerabilidade. 

Todo esse panorama deixa as crianças mais expostas a doenças evitáveis, em virtude das interrupções nos serviços e à falta de acesso à segurança, à nutrição e aos cuidados com a saúde. O Brasil vem procurando reverter a tendência de queda nas coberturas vacinais. De acordo com a OMS, “a vacina, junto com a água tratada, é o que garantiu a redução da mortalidade infantil e o aumento da expectativa em todo o mundo”.

Fatores que dificultam a adesão à vacinação

O calendário vacinal básico, estabelecido pelo Programa Nacional de Imunizações (PNI), inclui vacinas como BCG, hepatite B, poliomielite, entre outras, administradas nos primeiros anos de vida. Durante a pandemia de covid-19, foram implementadas estratégias adicionais para manter as taxas de imunização, porém, a cobertura vacinal apresentou uma queda significativa, revelando diversos fatores que contribuem para essa redução.

Fatores socioeconômicos, como baixa renda e menor nível de escolaridade dos responsáveis, estão associados à baixa cobertura vacinal. Estudos realizados em diferentes regiões do Brasil confirmam essa correlação, destacando também a influência negativa de barreiras geográficas e logísticas. Famílias com poucos recursos financeiros, residentes em zonas rurais e com menor nível de escolaridade têm maior probabilidade de não completar o esquema vacinal. 

O desconhecimento sobre a importância das vacinas, combinado com a disseminação de notícias falsas, que se intensificou durante a pandemia de covid-19, dificulta a adesão ao calendário vacinal. Não apenas isso, mas aspectos culturais, como a desconfiança nas instituições de saúde, também contribuem para a baixa adesão.

Ademais, o que mais se fala nos últimos anos é sobre a hesitação, definida pelo estado de hesitar, ou seja, estar indeciso no momento de tomar decisões, o que vem prejudicando o desempenho dos programas de imunizações e afrontando a ciência. Isso foi prejudicial para a procura de vacinas, levando à falta de confiança, bem como ao questionamento da segurança e eficácia das vacinas.

Portanto, hesitação vacinal é definida como o atraso em aceitar ou a recusa das vacinas recomendadas, apesar da sua disponibilidade nos serviços de saúde. Vale lembrar que as vacinas existem há séculos, e seus benefícios foram consolidados há anos.

Barreiras logísticas, como a distância até os postos de vacinação e a falta de transporte público, são fatores críticos que também dificultam o acesso às vacinas. Problemas na gestão dos serviços de saúde, como a falta de vacinas e horários de funcionamento inadequados, são relatados como obstáculos importantes. Outro obstáculo está associado à rotatividade de profissionais de saúde e à falta de treinamento adequado.

Manifestações clínicas e complicações da coqueluche

A coqueluche é uma doença infecciosa aguda e de alta transmissibilidade, que compromete a traqueia e os brônquios, caracterizada por paroxismos de tosse seca. É a maior causa de morbimortalidade em crianças, em lactentes, podendo resultar em um número elevado de complicações e até em morte. Adultos e idosos apresentam casos atípicos, com tosse persistente, mas sem paroxismos, guincho característico ou vômito pós-tosse.

O ser humano é o único reservatório natural. Ainda não foi demonstrada a existência de portadores crônicos, embora possam ocorrer casos oligossintomáticos, com pouca importância na disseminação da doença. O período de incubação, em média, é de cinco a 10 dias, podendo variar de quatro a 21 dias, e, raramente, até 42 dias.

O agente etiológico é uma bactéria, a Bordetella pertussis, cocobacilo Gram-negativo que adere às células epiteliais ciliadas do trato respiratório. Produz as seguintes toxinas: a toxina pertussis (porção A), a toxina adenilato ciclase, a toxina dermonecrótica, a citotoxina traqueal e, ainda, LPS e endotoxina, presentes nas bactérias Gram-negativo. 

Após um período de incubação de uma a três semanas, a infecção por coqueluche evolui, progride geralmente por três estágios clínicos distintos: o estágio catarral, o estágio paroxístico e o estágio de convalescença.

1. Fase catarral: início com sintomas leves semelhantes aos de um resfriado comum, como coriza, febre baixa e espirros, seguidos por surtos de tosse que se intensificam com o tempo. Essa fase dura de uma a duas semanas.
2. Fase paroxística: caracterizada por episódios de tosse intensa e prolongada, seguidos por um som agudo ao inspirar. Durante os acessos, o indivíduo pode ter dificuldade para respirar, apresentando protrusão da língua, congestão facial e cianose, uma coloração azulada nos lábios e extremidades, proveniente da falta de oxigenação do sangue. Essa fase dura de duas a seis semanas.
3. Fase de convalescença: os episódios de tosse paroxística diminuem gradualmente, mas a tosse comum pode persistir por até três meses. Infecções respiratórias secundárias também podem reativar os sintomas.

A coqueluche pode levar a complicações que variam de leves a graves, ocorrendo em qualquer faixa etária. As complicações são mais comuns em lactentes de mães não vacinadas e em adultos não vacinados, incompletamente imunizados ou com imunidade diminuída.

Entre as complicações leves, destaca-se a pneumonia secundária, que pode ser ocasionada pela sobreposição de uma infecção bacteriana. Além disso, pode acontecer perda de consciência, devido à falta de oxigênio durante os acessos de tosse.

Já as complicações graves incluem convulsões, podendo ser desencadeadas por hipóxia cerebral — falta de oxigenação no cérebro — durante os acessos de tosse, e encefalopatia hipóxico-isquêmica, uma complicação rara, mas grave, que pode resultar em danos cerebrais permanentes. Outra complicação séria são quadros hemorrágicos, que ocorrem devido à pressão aumentada nos vasos sanguíneos durante os acessos de tosse.

Em particular nos lactentes, a apneia — distúrbio do sono que afeta a respiração — pode ocorrer motivada pela obstrução das vias aéreas nos acessos de tosse, e o pneumotórax, caracterizado pela ruptura de uma bolha de ar no pulmão, pode acontecer devido à pressão interna elevada nos acessos de tosse.

No estágio paroxístico, que dura de uma a seis semanas, a tosse se torna intensa e ocorre em crises, conhecidas como paroxismos. Essas crises de tosse podem ser seguidas de um som agudo ao inspirar, conhecido como “guincho”. A tosse severa pode levar a vômitos, exaustão e, em casos graves, a complicações como pneumonia e convulsões.

O estágio de convalescença pode durar semanas a meses, período no qual os sintomas gradualmente diminuem. Embora a frequência e a gravidade dos paroxismos de tosse diminuam, a recuperação completa pode ser lenta, e a tosse residual pode persistir.

Os desfechos, potencialmente graves, envolvem complicações em lactentes e em crianças pequenas, que podem apresentar sintomas como apneia, pneumonia, convulsões e encefalopatia hipóxica. É fundamental reconhecer precocemente os sintomas da coqueluche, para instituir o tratamento adequado e prevenir complicações.

Importância da vacinação

A vacinação é a medida mais eficaz para prevenir a coqueluche e suas complicações. Ela não só protege o indivíduo vacinado, como também reduz a circulação da bactéria na comunidade, proporcionando proteção indireta para aqueles que não podem ser vacinados, como recém-nascidos e pessoas com contraindicações médicas.

Conscientizar a população sobre a importância da vacinação e a manutenção do esquema vacinal atualizado para todas as idades é essencial para evitar surtos e complicações graves. A vacinação faz parte do calendário vacinal das crianças e também do calendário de vacinação dos adolescentes, adultos e gestantes. 

A vacina deve ser indicada e aplicada o mais precocemente a partir dos dois meses de vida. As gestantes são vacinadas para dar proteção ao filho quando nascer, no pré-natal, até que ele adquira seus próprios anticorpos e estejam protegidos após o esquema básico — aos dois, quatro e seis meses, com reforços entre 15 e 18 meses (primeiro reforço) e entre quatro e seis anos (segundo reforço). 

Na adolescência, entre nove e 11 anos, há outro reforço importante ao atingir a idade adulta. Nessa fase da vida, o esquema é mais complexo e devem ser avaliadas situações anteriores, conforme detalhadas a seguir.

1. Se previamente vacinadas, com pelo menos três doses de vacina contendo o componente tetânico: uma dose de dTpa a partir da vigésima semana de gestação.
2. Se está com vacinação incompleta, tendo recebido uma dose de vacina contendo o componente tetânico: uma dose de dT e uma dose de dTpa, sendo que a dTpa deve ser aplicada a partir da vigésima semana de gestação. Respeitar intervalo mínimo de um mês entre elas.
3. Se em gestantes com vacinação incompleta, tendo recebido duas doses de vacina contendo o componente tetânico: uma dose de dTpa a partir da vigésima semana de gestação.
4. Se em gestantes não vacinadas e/ou com histórico vacinal desconhecido: duas doses de dT e uma dose de dTpa, sendo que a dTpa deve ser aplicada a partir da vigésima semana de gestação. Respeitar intervalo mínimo de um mês entre elas.

Cabe ressaltar que, em pessoas não adequadamente vacinadas ou vacinadas há mais de cinco anos, a coqueluche, com frequência, não se apresenta sob a forma clássica, podendo manifestar-se sob formas atípicas, com tosse persistente, mas sem paroxismos, guincho característico ou vômito pós-tosse.

A vacina protege por cerca de 10 anos e, por isso, os reforços são necessários na adolescência e na idade adulta. Além disso, é importante vacinar toda a rede de apoio, inclusive os idosos que terão contato com crianças para assegurar uma proteção abrangente e reduzir a transmissão.

Infelizmente, as doses de reforço ainda não são ofertadas na rede pública, somente nas clínicas particulares. A rede pública vacina as gestantes a partir da vigésima semana, com o objetivo de proteger os bebês, o grupo que apresenta maior risco de contrair a doença e ir a óbito.

Ao fazer sua vacinação a partir da vigésima semana, a gestante transfere anticorpos maternos ao feto através da placenta, e a criança fica protegida pelo menos nos primeiros seis meses, quando estimula seu sistema imune a obter os próprios anticorpos. A vacina dTpa é a escolhida para a gestante e deve ser aplicada a cada gravidez, uma vez que confere proteção e evita que a bactéria Bordetella pertussis seja transmitida pela mãe ao recém-nascido durante os cuidados e o período da amamentação.

Aquelas mulheres não vacinadas no período da gestação devem ser vacinadas no puerpério, momento da amamentação quando ainda podem transferir anticorpos através do leite materno. Na indisponibilidade da vacina dTpa, esta poderá ser substituída pela dTpa-VIP, vacina ampliada que confere proteção tanto para a coqueluche quanto para o vírus da poliomielite, ficando a critério médico com prescrição.

Os profissionais de saúde desempenham um papel crucial no controle e na erradicação de doenças evitáveis. Ao conscientizar a população sobre a importância da imunização, eles fornecem informações valiosas e esclarecem dúvidas dos pacientes, aumentando, assim, a adesão à vacinação. Esse trabalho faz toda a diferença quando se trata de casos em que doenças previamente erradicadas, como a coqueluche, ressurgem devido à redução na cobertura vacinal. 

Para aprofundar seu conhecimento sobre a vacina dTpa e outras formas de prevenção da coqueluche, separamos o conteúdo sobre a vacina dTpa na gestação, como e quando se vacinar? Ajude a disseminar essas informações!

Referências:

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BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Situação epidemiológica da coqueluche no Brasil, 2024. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/c/coqueluche/situacao-epidemiologica

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 Ana Paula Sayuri Sato. Qual a importância da hesitação vacinal na queda das coberturas vacinais no Brasil? Rev. Saúde Pública vol.52 São Paulo 2018 Epub 20-nov-2018

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De acordo com o CDC (Centers for Disease Control and Prevention), em 2020, foram documentados 100 sorotipos, imunologicamente distintos, que causam doenças pneumocócicas invasiva (meningite, pneumonia bacterêmica, sepse e artrite) e não invasiva (sinusite, otite média aguda, conjuntivite, bronquite e pneumonia). 

Portanto, é um microrganismo de grande relevância epidemiológica. Evidências mostram que a maioria dos sorotipos de S. pneumoniae é causadora de doenças graves, mas apenas alguns sorotipos são responsáveis pelas infecções pneumocócicas. Diante da classificação e da prevalência do sorotipo, as diferenças são por faixa etária do paciente e área geográfica. 

Segundo um levantamento feito pela OMS (Organização Mundial da Saúde), o Brasil está entre os 15 países com maior incidência de infecções causadas pela bactéria pneumococo. É considerada a causa mais comum de doenças graves em crianças menores de cinco anos, sobretudo quadros de pneumonia e meningite causados pela infecção por Spn.

A vacinação é uma das intervenções mais eficazes para prevenir infecções pneumocócicas. As vacinas conjugadas, como a vacina pneumocócica conjugada 15-valente (VPC15), foram desenvolvidas para proporcionar uma resposta imunológica robusta e duradoura contra a bactéria.

Neste conteúdo, explicamos em mais detalhes a vacina VPC15, apresentando dados sobre sua eficácia, segurança e quais as indicações. Acompanhe!

Vacina Pneumo 15

A vacina pneumocócica com 15 sorotipos previne a grande maioria das infecções pela bactéria Streptococcus pneumoniae (Spn), conhecida como pneumococo. Essas infecções atingem o sistema respiratório — pneumonia, otite e sinusite aguda —, disseminando-se para as meninges pela via hematogênica, podendo desenvolver quadros de doença pneumocócica invasiva (DPI). Como exemplo, podemos citar o quadro clínico de meningite grave, com sequela e óbitos especialmente em populações vulneráveis, como crianças pequenas e pessoas idosas.

Sendo assim, a vacinação representa uma estratégia essencial para reduzir a morbidade e a mortalidade associadas a essas infecções.

Características da vacina

Além da inclusão dos sorotipos da VPC13, a VPC15 foi ampliada com mais dois sorotipos 22F e 33F, conforme estudos de imunogenicidade comparáveis para o esquema de 4 doses, em um esquema de dose de 3 + 1, com doses de 2, 4, 6 e 12 a 15 meses de idade em bebês saudáveis. 

A ampliação da vacina aumenta consideravelmente sua eficácia, uma vez que promove níveis mais elevados de anticorpos, especialmente contra o sorotipo 3, que, segundo o Instituto Adolfo Lutz, representa 11% dos casos em menores de 59 meses, e 12,4% em maiores de 50 anos. 

É um imunizante formulado a partir da cápsula polissacarídica da bactéria S. pneumoniae. A conjugação desses polissacarídeos a uma proteína carreadora aumenta a imunogenicidade da vacina, promovendo uma resposta imune mais forte e duradoura. Isso é particularmente importante em populações de risco, como crianças pequenas e adultos com comorbidades, que são mais suscetíveis a infecções pneumocócicas graves.

Eficácia e segurança da vacina

Estudos de imunogenicidade mostram que a VPC15 promove níveis elevados de anticorpos contra os 15 sorotipos incluídos na vacina. Ensaios comparativos de imunogenicidade entre a VPC15 e a VPC13 demonstram que a primeira tem um perfil de segurança e eficácia semelhante, com a vantagem adicional de cobertura contra os sorotipos 22F e 33F.

Dados de VPC de crianças de seis semanas de vida até menores de 17 anos mostram respostas imunes não inferiores a VPC13 para os 13 sorotipos compartilhados, quando comparados em todas as populações pediátricas e esquemas específicos que foram avaliados, como lactentes 3+1 ou 2+1, que mostrou ser altamente eficaz na prevenção de doença pneumocócica invasiva, com redução da incidência de infecções graves com quadros de pneumonia, meningite e bacteremia (sepse).

Reações adversas e contraindicações

Assim como qualquer vacina, a VPC15 respondeu aos critérios de não inferioridade, quando comparada à VPC13, em uma margem de não inferioridade de 2 vezes para a proporção de títulos médios geométricos de OPA (atividade opsonofagocítica específica do sorotipo). 

A VPC15 pode apresentar reações geralmente leves a moderadas e de curta duração (até 3 dias), diferenciando-se por faixa etária e grau, sendo mais comuns (1 em cada 10) reações observadas após o uso, conforme especificadas a seguir.

Em bebês e crianças de seis meses a 2 anos de idade:

• dor, calor, rubor e edema no local da aplicação;
• irritabilidade;
• sonolência;
• anorexia.

Em crianças e adolescentes, de dois anos a menores de 17 anos, 11 meses e 28 dias de idade:

• dor, calor, rubor e edema no local da aplicação;
• mialgia;
• astenia;
• anorexia.

Em adultos com 18 anos completos e mais:

• dor, calor, rubor e edema no local da aplicação;
• mialgia;
• cefaleia;
• dor nas articulações (mais presente entre 18 e 49 anos de idade).

A VPC15 é contraindicada em pacientes com histórico de reação anafilática ou alergia a qualquer componente da vacina (ou que contenha toxoide diftérico) e não deve ser utilizada por mulheres grávidas sem orientação médica.

Indicações da vacina Pneumo 15

A vacina pneumocócica com 15 sorotipos previne a grande maioria das infecções pela bactéria Streptococcus pneumoniae (Spn). Como princípios ativos, ela contém 32 mcg de polissacarídeos pneumocócicos totais (2,0 mcg cada dos sorotipos polissacarídeos 1, 3, 4, 5, 6A, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 22F, 23F, 33F e 4,0 mcg de sorotipo polissacarídeo 6B), sendo conjugados com 30 mcg de proteína carreadora CRM197, ainda com excipientes de cloreto de sódio, L-histidina, polissorbato 20, água para injetáveis e alumínio (como adjuvante fosfato de alumínio).

A VCP15 está indicada para bebês, crianças, adolescentes de seis semanas a 17 anos, 11 meses e 28 dias de idade, como também adultos e idosos, particularmente pessoas com comorbidades com risco de infecção pelo Streptococcus pneumoniae 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 22F, 23F e 33F.

Pacientes em condições de imunossupressão, como aqueles submetidos a tratamento oncológico, transplantados ou que vivem com HIV, portadores de doenças crônicas, como asma grave e diabetes, estão em maior risco de desenvolver doença grave. Para esses grupos, a vacinação com a VPC15 é uma medida preventiva eficaz que pode reduzir significativamente a incidência e a gravidade das infecções.

O esquema de vacinação recomendado para a VPC15 consiste em quatro doses, seguindo um esquema de 3 doses + 1. As doses são administradas aos dois, quatro e seis meses, e entre 12 a 15 meses, em bebês saudáveis. Esse esquema foi desenvolvido para garantir uma imunização eficaz desde os primeiros meses de vida, proporcionando proteção contínua durante os primeiros anos, críticos para o desenvolvimento imunológico.

Já a partir de 60 anos, o calendário de vacinação da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) 2024/2025 indica:

• Para aqueles que já receberam uma dose de VPP23, recomenda-se o intervalo de um ano para a aplicação de VPC13 ou VPC15. A segunda dose de VPP23 deve ser feita cinco anos após a primeira, mantendo o intervalo de seis a 12 meses com a VPC13 ou VPC15;
• Para os que já receberam duas doses de VPP23, recomenda-se uma dose de VPC13 ou VPC15, com intervalo mínimo de um ano após a última dose de VPP23;
• Se a segunda dose de VPP23 foi aplicada antes dos 60 anos, está recomendada uma terceira dose depois dessa idade, com intervalo mínimo de cinco anos da última dose.

Intercambialidade de vacinas

Após estudos sobre a intercambialidade de vacinas, concluiu-se que a concentração de anticorpos específicos após a dose de reforço, em todos os esquemas mistos analisados, foi adequada e equivalente à verificada nos esquemas completos de VPC13 e de VPC15.

Dessa forma, respaldada em qualquer ponto do esquema vacinal iniciado com a VPC13, pode ser completado com esquema da VPC15 da seguinte maneira: três doses de VPC13 e uma de VPC15; duas doses de VPC13 e duas de VPC15; ou uma dose de VPC13 e três de VPC15.

Qual a importância da vacinação?

A ampliação dos sorotipos das vacinas pneumocócicas conjugadas evoluiu ao longo do tempo, considerando o desenvolvimento de formulações de vacinas de próxima geração, em função do surgimento de novos sorotipos produzindo DPI mais graves. 

O uso indiscriminado de antibióticos e a evolução da resistência do S. pneumoniae tornaram-se um desafio crescente e complexo na prática médica. Diversas evidências científicas têm demonstrado a resistência do pneumococo às penicilinas, com o aumento progressivo das taxas de incidências de resistência.

Nesse contexto, a vacinação se destaca como uma medida preventiva imprescindível. Ao reduzir a incidência de infecções pneumocócicas, a vacinação diminui a necessidade do uso de antibióticos e, consequentemente, a resistência bacteriana.

A vacinação não só protege o indivíduo vacinado, mas também contribui para a saúde pública em sua totalidade. Para continuar se aprofundando no tema sobre vacinação, sugerimos a leitura de um conteúdo sobre outro importante imunizante, a vacina da dengue. No texto, você poderá obter mais informações sobre a vacina Qdenga^®, uma inovadora vacina que demonstrou boa eficácia, protegendo contra os diferentes sorotipos do vírus causador da dengue. Boa leitura!

Referências:

Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases, disponível em: https://www.cdc.gov/pinkbook/hcp/table-of-contents/chapter-17-pneumococcal-disease.html 

Balsells E, Guillot L, Nair H et al. Serotype distribution of Streptococcus pneumoniae causing invasive disease in children in the post-PCV era: a systematic review and meta-analysis. Plos One. 2017;12(5):e0177113.

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Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Articulação Estratégica de Vigilância em Saúde. Guia de Vigilância em Saúde [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Articulação Estratégica de Vigilância em Saúde. – 5. ed. rev. e atual. – Brasília : Ministério da Saúde, 2022. 1.126 p. : il.

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Nesse contexto, as alterações laboratoriais — tais como a elevação das enzimas musculares, em especial, a detecção de autoanticorpos específicos para miosite — desempenham um papel importante no diagnóstico e na caracterização das diferentes formas de MII. 

Esses marcadores não só auxiliam na diferenciação entre os subtipos de miopatias inflamatórias, como também fornecem informações sobre o prognóstico e possíveis complicações associadas. Neste conteúdo, você encontrará mais informações sobre as miopatias inflamatórias idiopáticas, seu diagnóstico e os novos marcadores. Boa leitura!

O que são as miopatias inflamatórias idiopáticas?

Representando um grupo heterogêneo de doenças autoimunes, as miopatias inflamatórias idiopáticas (MII) são caracterizadas por uma inflamação crônica nos músculos esqueléticos. Essas condições podem impactar não apenas os músculos, mas também outros órgãos, resultando em uma gama de manifestações clínicas.

Entre as principais MII, estão a dermatomiosite (DM), a polimiosite (PM), a miopatia por corpúsculos de inclusão (MCI), a miopatia necrotizante imunomediada (MNIM) e a dermatomiosite juvenil (DMJ).

A dermatomiosite (DM) apresenta uma distribuição bimodal de incidência, afetando tanto crianças quanto adultos de meia-idade, e é mais comum em mulheres. Essa condição é tipicamente associada a manifestações cutâneas e a um risco elevado de malignidades, principalmente quando diagnosticada em idosos. 

Tal como a DM, a polimiosite (PM) é considerada uma doença rara, sendo, muitas vezes, diagnosticada por exclusão. É prevalente em adultos e também mais comum em mulheres. 

A miopatia por corpúsculos de inclusão (MCI), que ocorre predominantemente em homens acima de 50 anos, é caracterizada por fraqueza muscular assimétrica e distal, enquanto a miopatia imunomediada (MNIM) pode ocorrer em qualquer idade e é frequentemente associada ao uso de certos medicamentos, infecções virais e doenças autoimunes.

As principais manifestações da dermatomiosite juvenil (DMJ) envolvem fraqueza muscular proximal simétrica, elevação de enzimas musculares séricas e lesões cutâneas, entre as quais, o heliotropo e as pápulas de Gottron são bem características.

O diagnóstico preciso dessas condições é desafiador, devido à sobreposição de características clínicas e histopatológicas. Portanto, além do quadro clínico e das alterações bioquímicas, a identificação de marcadores específicos de miopatias é crucial para diferenciar os subtipos e orientar o manejo clínico adequado.

Diagnóstico das miopatias inflamatórias idiopáticas

O diagnóstico das MII exige uma abordagem diversificada, incluindo avaliação clínica detalhada, exames laboratoriais específicos, técnicas avançadas de imagem e biópsia muscular para confirmação histológica. 

A avaliação clínica das MII inclui a observação dos sintomas apresentados pelo paciente, que envolvem fraqueza muscular proximal, presença de erupções cutâneas típicas, descritas na dermatomiosite (DM), e outros sintomas sistêmicos. 

Além da avaliação clínica, testes laboratoriais são necessários para confirmar o diagnóstico. Os resultados podem apresentar elevação dos níveis de enzimas musculares, como creatinofosfoquinase (CPK), aldolase, transaminase oxalacética ou aspartato aminotransferase (TGO/AST) e lactato desidrogenase (LDH), indicando dano muscular. A presença de autoanticorpos específicos para miosite, como anti-Jo-1, é um marcador importante que pode ajudar a diferenciar entre os subtipos de miopatia inflamatória.

A eletromiografia (EMG) é uma ferramenta diagnóstica essencial para detectar alterações miopáticas características das miopatias inflamatórias. Ela pode revelar potenciais de unidade motora de curta duração e baixa amplitude, fibrilações e ondas agudas positivas, que são indicativos de inflamação e dano muscular. 

Outro exame que completa a investigação das MII — e é considerado o padrão-ouro para o diagnóstico — é a biópsia muscular. A análise histológica do tecido muscular pode revelar a presença de infiltrados inflamatórios, necrose muscular, regeneração e outras alterações específicas para cada subtipo de miopatia. Esses resultados são importantes sobretudo nos casos cujos resultados clínicos e laboratoriais são inconclusivos. 

Exames de imagem, como ressonância magnética, podem ser necessários para visualizar a extensão da inflamação e a cronicidade da doença, além de auxiliar no planejamento de biópsias. Ademais, em virtude do aumento do risco de câncer, particularmente em pacientes com dermatomiosite, é imprescindível a realização de triagens adequadas, avaliando neoplasias por meio de exames como tomografia ou PET-CT.

Esses métodos de diagnóstico são relevantes para diferenciar as miopatias inflamatórias de outras condições musculares e também de outras doenças autoimunes sistêmicas, sendo primordiais para determinar o tratamento mais adequado.

Anti-Jo-1

O anti-Jo-1 é considerado o marcador sorológico específico para o subgrupo das miopatias inflamatórias idiopáticas, especialmente a polimiosite. Esse anticorpo é direcionado contra a enzima histidil-t-RNA sintetase e é encontrado em aproximadamente 25% a 30% dos pacientes com polimiosite, sendo menos frequente em casos de dermatomiosite. 

Sua presença é altamente associada à síndrome antissintetase (SAS), que engloba um conjunto de manifestações clínicas distintas, incluindo miopatia inflamatória, pneumopatia intersticial, poliartrite, alterações hiperceratóticas e descamativas nas palmas das mãos e dos dedos, além do fenômeno de Raynaud.

Em alguns casos, é possível encontrar o anti-Jo-1 em pacientes com pneumopatia intersticial isolada, o que pode representar uma manifestação inicial da SAS.

Novos marcadores

Os marcadores laboratoriais, principalmente os autoanticorpos específicos de miosite, exercem função significativa na caracterização das MII. Apesar dos avanços na identificação dos autoanticorpos, o uso clínico desses marcadores ainda é restrito, em razão de limitações relacionadas ao acesso e à baixa sensibilidade que eles demonstram no diagnóstico das miopatias inflamatórias imunomediadas.

Dessa forma, nem todos os pacientes com miopatias inflamatórias idiopáticas (MII) apresentam autoanticorpos específicos. Sem contar que alguns autoanticorpos podem, ainda, estar presentes em outras doenças autoimunes, o que compromete a acurácia diagnóstica desses marcadores.

A interpretação dos resultados também pode ser complexa, uma vez que depende de um contexto clínico abrangente, e a presença isolada dos autoanticorpos não é suficiente para um diagnóstico definitivo. Adicionalmente, a expressão de autoanticorpos pode variar com a idade, o sexo e a etnia, influenciando a precisão diagnóstica.

Entretanto, em que pesem as limitações diagnósticas dos anticorpos miosite-específicos, esses biomarcadores revelam informações prognósticas valiosas nas MII. Assim sendo, demonstram utilidade na predição do curso clínico evolutivo, bem como na resposta ao tratamento. Entre eles, merecem destaque os anticorpos anti-TIF γ/α, anti-MDA5 e anti-MJ/NXP-2.

Anti-TIF1γ/α (Transcription intermediary factor 1γ/α)

O anticorpo anti-TIF1γ/α, anteriormente identificado como anti-p155/140, é encontrado em cerca de 20% a 30% dos pacientes com dermatomiosite (DM). 

Ele está fortemente associado a neoplasias, especialmente em pacientes com mais de 40 anos. É detectado em 10% a 15% dos pacientes com miopatias inflamatórias idiopáticas (MII). 

Anti-MDA5 (Melanoma differentiation-associated gene 5)

Os autoanticorpos anti-MDA5 são descritos em um subgrupo de pacientes com dermatomiosite que apresentam pouco ou nenhum envolvimento muscular, mas significativo acometimento cutâneo, caracterizando a dermatomiosite amiopática (DMA). 

A presença desses autoanticorpos está associada à doença intersticial pulmonar progressiva de rápida instalação, que é um fator de mau prognóstico. Esses autoanticorpos são encontrados em aproximadamente 15% a 20% dos casos de miopatias inflamatórias idiopáticas (MII), destacando-se como marcadores importantes no diagnóstico e prognóstico dessas condições.

Anti-NXP-2 (Nuclear matrix protein 2)

Previamente denominados anti-MJ, os anticorpos anti-NXP-2 estão associados à calcinose cutânea na dermatomiosite juvenil (DMJ).

Em adultos, há relatos de sua presença em casos de dermatomiosite (DM) associada a neoplasias. Esses anticorpos são encontrados em cerca de 5% dos pacientes com miopatias inflamatórias idiopáticas (MII). 

Aplicações clínicas

Apesar da existência de vários autoanticorpos associados às miopatias inflamatórias, apenas o anti-Jo-1 foi formalmente incorporado aos critérios de classificação dessas doenças, conforme os colégios americano e europeu de reumatologia, adotados mundialmente. 

Outros marcadores podem ser utilizados na prática clínica para investigar miopatias idiopáticas, no entanto, por serem anticorpos raros em um grupo de doenças igualmente raras, ainda não há dados suficientes para definir com precisão o papel desses outros marcadores no diagnóstico das miopatias.

No Sabin Diagnóstico e Saúde, a pesquisa dos anticorpos anti-Jo-1 é realizada pelo seu próprio núcleo técnico operacional. O exame Painel de Anticorpos Antissintetase também é oferecido pelo laboratório, por meio de terceirização. Esse painel inclui diversos anticorpos denominados antissintetases, utilizados como suporte diagnóstico das miopatias inflamatórias. 

A inclusão desses novos marcadores na investigação de quadros sugestivos de MII deve considerar a porcentagem de positividade nas miopatias, bem como a possibilidade de se obter informações prognósticas mais abrangentes, de forma a proporcionar melhor suporte no manejo clínico desse grupo de pacientes.

As miopatias inflamatórias idiopáticas são doenças complexas que requerem uma abordagem multidisciplinar para diagnóstico e tratamento eficazes. Os avanços na compreensão dos autoanticorpos específicos de miosite estão permitindo diagnósticos mais precisos e tratamentos mais personalizados. A pesquisa contínua e o desenvolvimento de novas terapias prometem melhorar ainda mais a qualidade no atendimento e manejo dos pacientes portadores de miopatias inflamatórias.

Para aprofundar seu conhecimento em testes genéticos, recomendamos a leitura do conteúdo Painéis genéticos para doenças cardíacas.

Referências:

Acosta, Ignacio, Matamala, José Manuel, Jara, Paula, Pino, Francisca, Gallardo, Alejandra, & Verdugo, Renato. (2019). Idiopathic inflammatory myopathies. A review. Revista médica de Chile, 147(3), 342-355. https://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872019000300342

Rosa Neto, N. S., & Goldenstein-Schainberg, C.. (2010). Dermatomiosite juvenil: revisão e atualização em patogênese e tratamento. Revista Brasileira De Reumatologia, 50(3), 299–312. https://doi.org/10.1590/S0482-50042010000300010

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Confira o conteúdo detalhado para aprofundar seu conhecimento sobre o diagnóstico de doenças autoimunes, com o teste FAN-HEp-2.

O que são anticorpos anticélula (FAN)?

Os anticorpos anticélula, amplamente conhecidos como Fator Antinuclear (FAN), são anticorpos direcionados contra antígenos presentes no interior das células. Eles desempenham um papel importante na identificação e no diagnóstico de doenças autoimunes. 

O substrato mais frequentemente utilizado para a pesquisa dos anticorpos é composto por células HEp-2. Esse tipo de célula oferece uma visualização detalhada de diversos componentes celulares, permitindo uma análise precisa e abrangente dos anticorpos presentes.

O teste para a detecção de anticorpos anticélula, chamado de Fator Antinúcleo, ficou conhecido como FAN desde a década de 40, quando os primeiros anticorpos descritos eram direcionados contra componentes do núcleo celular. À medida que as pesquisas avançaram, foram identificados anticorpos dirigidos não apenas contra o núcleo, mas também contra o citoplasma, o nucléolo, o aparelho mitótico e a membrana nuclear.

Assim, devido à variedade de alvos intracelulares reconhecidos por esses autoanticorpos, tornou-se necessário adequar a terminologia utilizada para o exame. O Consenso Brasileiro de Autoanticorpos, ciente disso, propôs que seja adotado o termo “anticorpos anticélula”, mantendo a sigla FAN na descrição do exame, por razões de tradição e reconhecimento por parte do clínico. Tal atualização terminológica contempla a diversidade de componentes celulares que podem ser alvo dos autoanticorpos.

O teste FAN deve ser especificado como FAN HEp-2 para indicar que as células HEp-2 foram usadas como substrato. Essa especificação é crucial, pois assegura a padronização e a comparabilidade dos resultados, tornando-se uma ferramenta diagnóstica necessária para a detecção de várias doenças autoimunes. Entre elas, podemos destacar: doenças reumáticas sistêmicas imunomediadas, como o lúpus eritematoso sistêmico (LES); esclerose sistêmica; dermatopolimiosite; síndrome de Sjögren; entre outras.

Coleta de amostras e padrões de FAN

A coleta da amostra é utilizada para identificar a presença de autoanticorpos através da observação de padrões específicos de fluorescência. Existem diferentes padrões de FAN, cada um voltado contra estruturas celulares específicas. Determinados padrões estão classicamente associados a alguns tipos de doenças autoimunes. Esses padrões são relevantes para a diferenciação entre as diversas condições autoimunes, possibilitando um diagnóstico mais preciso e, em algumas situações, um manejo clínico mais direcionado.

Os padrões Nuclear Pontilhado Fino e Nuclear Pontilhado Fino Denso figuram entre os padrões de FAN-HEp-2 mais comumente observados na rotina laboratorial de pesquisa de autoanticorpos dirigidos contra antígenos celulares. Em especial, o padrão Nuclear Pontilhado Fino responde pela maioria dos resultados positivos de FAN liberados diariamente. Entretanto, em muitas casuísticas apresentadas na literatura internacional, o padrão Nuclear Pontilhado Fino Denso é apontado como o mais usualmente descrito.

Aplicação clínica da pesquisa de FAN

Inicialmente, o teste FAN (Fator Antinúcleo) era principalmente empregado na investigação de lúpus eritematoso sistêmico (LES). No entanto, com o reconhecimento de sua importância, o exame passou a ser utilizado na investigação de outras doenças reumáticas imunomediadas e também no suporte à investigação de doenças de outras especialidades médicas. 

A capacidade de detectar uma grande variedade de autoanticorpos tornou o teste um recurso importante na prática clínica, como exame de primeira linha na investigação de doenças autoimunes.

Apesar de sua ampla utilização, a popularização do teste FAN trouxe consigo alguns desafios significativos. Em muitos casos, o teste é solicitado mesmo quando o quadro clínico do paciente é pouco específico e não necessariamente indicativo de uma doença autoimune. Isso resultou em uma redução no desempenho diagnóstico do exame. Como consequência, a chance de um resultado positivo do FAN representar uma real condição autoimune foi bastante comprometida, devendo ser interpretado com cautela, à luz do quadro clínico do paciente. 

Em um contexto clínico, no qual a probabilidade de doença autoimune é baixa, a interpretação indevida do resultado positivo do teste pode trazer diversos problemas, tanto para os profissionais de saúde quanto para os pacientes. A condução equivocada do processo diagnóstico pode, ainda, resultar em interpretações inadequadas e encaminhamentos e investigações adicionais desnecessárias. 

Esses fatores acarretam custos adicionais, aumentam a carga sobre o sistema de saúde e, além disso, causam desconforto e preocupação injustificada aos pacientes.

Como o exame é realizado?

O teste FAN-HEp-2 é realizado a partir de amostras de sangue do paciente, utilizando a técnica de imunofluorescência indireta em células HEp-2 (IFI/HEp-2). A leitura e a interpretação do teste FAN-HEp-2 devem seguir as recomendações do Consenso Brasileiro de Autoanticorpos, que atualmente está na sua sexta edição. Essas diretrizes garantem a padronização e a precisão dos resultados, assegurando que todos os aspectos relevantes do exame sejam considerados.

Para a correta interpretação do teste, é importante que todos os domínios celulares sejam incluídos na leitura e descrição do exame, para facilitar a interpretação clínica dos resultados. Os domínios consistem em núcleo, nucléolo, citoplasma, placa metafísica, aparelho mitótico e membrana nuclear.

Marcadores

Alguns padrões de fluorescência do FAN-HEp-2 têm seu alvo antigênico devidamente identificado e disponível comercialmente para ser dosado, caso seja necessário.

A título de exemplo, o padrão Nuclear Pontilhado Fino Denso, citado anteriormente como um dos padrões mais prevalentes na rotina laboratorial de FAN, é decorrente da presença de anticorpos dirigidos contra os antígenos LEDGF75 ou DFS70. A identificação de determinados anticorpos auxilia na confirmação do padrão observado na fluorescência.

Em algumas situações clínicas, nas quais o padrão Nuclear Pontilhado Fino Denso é descrito, é recomendada a pesquisa dos anticorpos específicos anti-LEDGF75 ou anti-DFS70, para uma melhor interpretação do FAN.

Nesses casos, a pesquisa de anticorpos anti-LEDGF75 é realizada utilizando a técnica de ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay). Sensível e específica, essa técnica permite a detecção precisa dos anticorpos no soro do paciente. A confirmação da presença desses anticorpos valida a interpretação do padrão Nuclear Pontilhado Fino Denso no teste FAN-HEp-2.

A identificação correta do padrão de FAN e, em muitas situações, a confirmação da presença de anticorpos específicos, relacionados ao padrão de FAN descrito, são fundamentais para o diagnóstico de doenças autoimunes e para a distinção de condições autoimunes de outras patologias.

Um relatório detalhado e abrangente oportuniza ao clínico correlacionar os achados laboratoriais com o quadro clínico do paciente, orientando de forma precisa o diagnóstico e o manejo terapêutico.

Para continuar se aprofundando em temas relacionados, sugerimos a leitura do conteúdo sobre quando pensar e como investigar doenças reumáticas autoimunes. Boa leitura! 

Referências:

Cruvinel, W. de M., Andrade, L. E. C., von Mühlen, C. A., Dellavance, A., Ximenes, A. C., Bichara, C. D., Bueno, C., Mangueira, C. L. P., Bonfá, E., Brito, F. de A., Flumian, F. B., Silva, G. G. da ., Rêgo, J., Anjos, L. M. E. dos ., Slhessarenko, N., Pasoto, S. G., Neves, S. P. F., Valim, V., Santos, W. S. dos ., & Francescantonio, P. L. C.. (2019). V Brazilian consensus guidelines for detection of anti-cell autoantibodies on hep-2 cells. Advances in Rheumatology, 59, 28. doi: 10.1186/s42358-019-0069-5

Cruvinel, W. de M., Andrade, L. E. C., Dellavance, A., Ximenes, A. C., Bichara, C. D. A., Mangueira, C. L. P., Bonfá, E., Brito, F. de A., Mariz, H. A., Anjos, L. M. E. dos ., Pasoto, S. G., Valim, V., Santos, W. F. S. dos ., Gomes, C. M., Neves, R. A., & Francescantonio, P. L. C.. (2022). VI Brazilian consensus guidelines for detection of anti-cell autoantibodies on HEp-2 cells. Advances in Rheumatology, 62, 34. doi: 10.1186/s42358-022-00266-z

Cruvinel WDM, Andrade LEC, Von Mühlen CA, et al. V Brazilian consensus guidelines for detection of anti-cell autoantibodies on hep-2 cells. Adv Rheumatol. 2019;59(1):28. doi: 10.1186/s42358-019-0069-5

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Os herpesvírus constituem uma família de vírus que inclui patógenos conhecidos, tais como o herpes simplex virus, o vírus varicela-zóster, o citomegalovírus e o vírus Epstein-Barr. Os enterovírus, por sua vez, englobam um grupo que inclui o poliovírus, o coxsackievírus, o echovírus e o enterovírus 70. Essas infecções podem variar em gravidade, além de serem potencialmente fatais em indivíduos imunocomprometidos.

O painel molecular para herpesvírus e enterovírus é uma ferramenta que aprimora a prática clínica, oferecendo diagnósticos rápidos e precisos. A utilização dessa tecnologia representa um avanço importante na detecção e no manejo dessas infecções, contribuindo para melhores desfechos clínicos e um atendimento mais eficiente aos pacientes.

Para aprofundar seu conhecimento sobre como é realizado o exame, suas indicações clínicas e seus benefícios diagnósticos, continue a leitura deste conteúdo. 

Herpesvírus e enterovírus

Os herpesvírus e enterovírus são grupos de vírus clinicamente relevantes, responsáveis por uma variedade de infecções, afetando diferentes faixas etárias e sistemas orgânicos. A compreensão de características, patogenia e métodos diagnósticos desses vírus é fundamental para diagnóstico e manejo clínico assertivos.

O herpesvírus pertence à família Herpesviridae, que contém importantes patógenos humanos, como o herpes simplex vírus tipo 1 (HSV-1) e tipo 2 (HSV-2), o citomegalovírus (CMV), o vírus varicela-zóster (VZV) e o vírus Epstein-Barr (EBV). Esses vírus são caracterizados por sua capacidade de estabelecer infecções latentes e recorrentes. O HSV-1 é transmitido principalmente pelo contato oral-oral, causando herpes labial, enquanto o HSV-2 é transmitido sexualmente, resultando em herpes genital. Contudo, o HSV-1 também pode causar infecções genitais através do sexo oral.

Os herpesvírus humanos tipos 6, 7 e 8 (HH6-6, HHV-7 E HHV-8) costumam estar associados à síndrome da imunodeficiência adquirida e às doenças linfoproliferativas. Isso significa que, em indivíduos imunocomprometidos, as infecções por herpesvírus podem ser graves e prolongadas, destacando a necessidade de um diagnóstico precoce para a efetividade do manejo clínico.

Os enterovírus possuem um genoma de RNA de fita simples e replicam-se no citoplasma das células hospedeiras. Eles pertencem à família Picornaviridae e dependem de processos celulares do hospedeiro para a replicação viral. A transmissão é fecal-oral e por gotículas secretoras da nasofaringe. Essa variedade de vírus pode ser encontrada em todos os tipos de águas poluídas. A infecção e a doença variam conforme a geografia, a estação, a idade do hospedeiro e o status de anticorpos.

Esses vírus compreendem diversos sorotipos, cada um associado a diferentes doenças. O poliovírus é conhecido por causar poliomielite, enquanto o coxsackievírus está associado à meningite, doença febril não especificada, doença mão-pé-boca e conjuntivite. Outro tipo de enterovírus, denominado como echovírus, provoca meningite asséptica, miocardite, paralisia flácida aguda e doenças respiratórias. E, por fim, o enterovírus 70 é relacionado à conjuntivite hemorrágica.

Infecções endêmicas e surtos epidêmicos

Tanto os vírus da família herpesvírus quanto os enterovírus, por serem altamente contagiosos, têm o potencial de desencadear surtos epidêmicos e endemias. 

A infecção por algum tipo de herpesvírus atinge entre 60% e 95% da população adulta, caracterizando a transmissão como uma endemia, uma vez que a doença torna-se recorrente com o aumento do número de casos, mas a população consegue conviver com ela. 

No caso dos enterovírus, eles têm o potencial de desenvolver surtos epidêmicos e infectar um número considerável de pessoas de uma região, estado ou país. 

Sendo assim, é necessário compreender a distribuição geográfica e variabilidade viral, pois esses fatores influenciam a patogenicidade e a resposta ao tratamento.

Painel molecular para herpesvírus e enterovírus

A evolução dos métodos diagnósticos tem sido um marco importante para enfrentar os desafios impostos por essas infecções virais. Tradicionalmente, o diagnóstico dependia de métodos sorológicos e culturais, que, apesar de eficazes, apresentavam limitações em termos de tempo e sensibilidade. O advento dos painéis moleculares, no entanto, trouxe uma nova era de precisão e rapidez no diagnóstico.

Os painéis moleculares são conjuntos de testes que utilizam técnicas de biologia molecular, como a reação em cadeia da polimerase (PCR), para detectar e quantificar ácidos nucleicos virais diretamente a partir de amostras clínicas. Esses painéis oferecem diversas vantagens, conforme veremos a seguir.

• Rapidez e eficiência: o tempo de obtenção dos resultados é significativamente reduzido, permitindo um diagnóstico mais rápido e início precoce do tratamento;
• Alta sensibilidade e especificidade: a capacidade de detectar baixas cargas virais e identificar simultaneamente múltiplos patógenos aumenta a precisão do diagnóstico;
• Detecção de coinfecções: muitos pacientes podem estar infectados com mais de um tipo de vírus, e os painéis moleculares permitem a identificação dessas coinfecções de forma eficaz;
• Redução do uso de antibióticos: diagnósticos mais precisos ajudam a evitar o uso desnecessário de antibióticos, contribuindo para a redução da resistência antimicrobiana.

O painel molecular CLART Enterpex® abrange a detecção de uma variedade de vírus por RT-PCR, incluindo herpesvírus (HSV-1, HSV-2, VZV, CMV, EBV, HHV-6, HHV-7 e HHV-8) e enterovírus (poliovírus, echovírus e coxsackievírus). O exame é realizado por meio de coleta de amostras de sangue ou de líquor. O líquor precisa ser conservado em temperatura ambiente até duas horas após a coleta ou em até 10 horas à temperatura de 2 a 8 °C. O resultado é disponibilizado em dois dias úteis.

Indicações clínicas

Como o painel possibilita a identificação de diversos agentes virais ao mesmo tempo, acaba atendendo às necessidades diagnósticas de múltiplas infecções, eliminando, assim, a necessidade de múltiplos testes separados. Dessa forma, reduz o tempo de espera e facilita o diagnóstico diferencial e, consequentemente, o início do tratamento adequado.

Por outro lado, ao optar por exames isolados, pode ser necessário realizar testes complementares para confirmar a presença de outros patógenos, o que aumenta o tempo e os custos envolvidos no diagnóstico. Portanto, a utilização do painel molecular simplifica o processo diagnóstico e melhora a precisão e a eficiência no manejo das infecções virais.

Cabe ressaltar que a realização do exame deve sempre estar atrelada ao contexto clínico. Ou seja, ao solicitar o painel, o médico deverá considerar o histórico clínico do paciente e os sintomas apresentados.

Para aprimorar seu repertório sobre como os painéis moleculares estão transformando o diagnóstico e a gestão clínica de infecções virais, separamos o conteúdo de investigação de infecções sexualmente transmissíveis para acrescentar na sua abordagem clínica. Boa leitura!

Referências:

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Nos últimos anos, a intolerância à lactose tornou-se um problema amplamente reconhecido devido ao aumento da conscientização sobre a condição. Estudos indicam que entre 65% e 75% da população mundial apresenta algum grau de intolerância à lactose.

Essa condição é altamente prevalente em populações asiáticas, africanas e sul-americanas, com variações de acordo com o grupo étnico. Em contraste, populações norte-europeias apresentam uma prevalência significativamente menor, entre 2% e 15%. No Brasil, a intolerância à lactose é predominante nas populações afrodescendentes e indígenas, refletindo a diversidade genética e os diferentes hábitos alimentares do país.

Os exames mais comuns para avaliar a intolerância à lactose podem ser desconfortáveis e nem sempre são muito precisos. Diagnósticos inadequados podem levar a intervenções desnecessárias, impactando negativamente a saúde nutricional dos pacientes.

Nesse contexto, o teste genético destaca-se como uma ferramenta interessante para o diagnóstico da intolerância à lactose, oferecendo uma alternativa confiável e mais confortável para os pacientes em comparação com os testes funcionais tradicionais.

Para aprofundar seu conhecimento sobre o teste molecular para intolerância à lactose, suas indicações clínicas e benefícios diagnósticos, continue explorando nosso conteúdo detalhado.

Etiologia da intolerância à lactose

A hipolactasia primária é a forma mais comum de intolerância à lactose, resultante da diminuição natural da atividade da lactase após a amamentação. A tolerância à lactose na vida adulta está associada a polimorfismos genéticos no gene MCM6, sendo o principal o polimorfismo 13910C>T.

Quando o alelo C está em homozigose (genótipo CC), há uma predisposição à intolerância à lactose, conhecida como “lactase não persistente”. Por outro lado, a presença do alelo T-13910 (genótipos TT e CT) está associada à persistência da atividade da lactase na fase adulta, indicando uma predisposição à tolerância à lactose.

Estudos demonstram que a persistência da lactase é um traço autossômico dominante, enquanto a hipolactasia é um traço autossômico recessivo. Em crianças, a expressão da lactase pode variar independentemente do genótipo, exigindo cautela na interpretação dos resultados.

A deficiência secundária de lactase pode ocorrer em virtude de doenças ou condições que afetam o intestino delgado, como gastroenterites, doença celíaca, doença de Crohn, entre outras. Nesses casos, a deficiência de lactase é uma consequência da lesão intestinal. A recuperação da atividade da lactase depende da resolução da condição subjacente que causou a lesão​.

A deficiência congênita de lactase é uma condição rara, na qual a enzima lactase está ausente desde o nascimento. Bebês afetados apresentam sintomas severos de intolerância logo após o início da alimentação com leite. Tal condição é geneticamente determinada e requer diagnóstico precoce para evitar complicações severas, em razão da desidratação e desnutrição​.

Diagnóstico da intolerância à lactose

O diagnóstico da intolerância à lactose envolve a combinação de investigação clínica e testes funcionais, sendo os mais comuns o teste de hidrogênio expirado e o teste de tolerância à lactose. A história clínica detalhada é essencial para identificar uma correlação entre a ingestão de lactose e os sintomas gastrointestinais.

Teste de hidrogênio expirado

Trata-se do teste funcional mais comum para diagnosticar a intolerância à lactose. Após a ingestão de uma dose padrão de lactose, mede-se o hidrogênio no ar expirado. Um aumento significativo indica má absorção de lactose, fermentada pelas bactérias intestinais, produzindo hidrogênio.

Teste de tolerância à lactose

Envolve a administração oral de lactose, seguida pela medição dos níveis de glicose no sangue. Um aumento insuficiente na glicose plasmática indica má absorção de lactose.

O teste de hidrogênio expirado, apesar de não ser invasivo, pode causar desconforto ao paciente devido à necessidade de ingestão de lactose, provocando sintomas típicos durante o teste. Já o teste de tolerância à lactose é outra abordagem comum, no entanto, assim como o teste de hidrogênio, ele pode ser desconfortável para o paciente e menos específico, pois outras condições podem afetar os níveis de glicose.

Existem outros tipos de exame para investigar a intolerância à lactose. Para crianças pequenas e lactentes, o teste de pH fecal e a presença de substâncias redutoras nas fezes podem ser utilizados. Amostras de fezes são analisadas para determinar o pH e a presença de açúcares não digeridos. Um pH fecal baixo (ácido) e a presença de substâncias redutoras indicam má absorção de carboidratos, incluindo a lactose.

Em casos complexos, uma biópsia intestinal pode ser realizada para medir diretamente a atividade da lactase no tecido intestinal. Uma amostra de tecido é coletada via endoscopia e a atividade enzimática é medida no laboratório, fornecendo uma indicação precisa da capacidade de digestão da lactose. Entretanto, esse é um procedimento invasivo e geralmente reservado para casos em que outros testes não foram conclusivos.

Teste molecular de intolerância à lactose

O teste molecular genético oferece uma alternativa não invasiva e confiável para o diagnóstico da intolerância à lactose. Esse teste baseia-se na identificação da  principal variante genética associada à persistência ou não da atividade da lactase. 

• Como é realizado: o teste utiliza a técnica de PCR (Reação em Cadeia da Polimerase) em tempo real para detectar a presença da variante -13910C>T no gene da lactase. Quando o alelo C está em homozigose (genótipo CC), resulta no estado “lactase não persistente” (predisposição à intolerância à lactose). De maneira inversa, a presença do alelo T (Genótipo TT e Genótipo CT) está associada ao fenótipo compatível com a persistência da atividade da lactase na fase adulta (predisposição à tolerância à lactose). A amostra de DNA normalmente é obtida por meio de uma coleta simples de saliva ou esfregaço bucal;
• Tecnologia empregada: A PCR em tempo real permite a amplificação e detecção simultânea de sequências específicas de DNA, oferecendo alta sensibilidade e especificidade no diagnóstico genético;
• Prazo de entrega: os resultados do teste molecular podem ser obtidos em poucos dias, possibilitando um diagnóstico rápido e preciso;
• Amostra utilizada: a coleta de saliva ou esfregaço bucal é menos invasiva e mais confortável para o paciente, em comparação com os testes funcionais que requerem ingestão de lactose.

Rendimento diagnóstico

O teste molecular apresenta alta correlação com as provas funcionais, mas sem os desconfortos associados a essas provas. Estudos demonstram uma sensibilidade de aproximadamente 79% e uma especificidade de 83% para a identificação da intolerância à lactose.

Portanto, esse teste pode predizer com alta probabilidade se um indivíduo é intolerante à lactose ou não. O novo teste é considerado uma ferramenta importante na triagem da condição, e alguns protocolos sugerem que o teste genético seja realizado antes da prova funcional, podendo esta ser dispensada diante de um paciente com sintomas de intolerância e um genótipo CC.

Limitações do exame

Embora o teste molecular seja altamente preciso, ele não substitui a necessidade de avaliação clínica, podendo ser complementado por outros exames em casos de diagnósticos complexos.

Em crianças, foram demonstradas variações na expressão da enzima lactase independentemente do genótipo. Dessa forma, os resultados devem ser interpretados com cautela nessa população. Variantes em outras regiões do gene MCM6 (relacionadas à persistência da lactase na fase adulta, tolerância à lactose) ou no gene LCT (relacionada à deficiência congênita de lactase) não podem ser excluídas no exame.

A intolerância à lactose representa um desafio significativo, por conta da alta prevalência e do impacto na qualidade de vida dos indivíduos afetados. A avaliação clínica detalhada é importante para o diagnóstico e evita intervenções desnecessárias. O teste molecular genético oferece uma ferramenta avançada e não invasiva, permitindo diagnósticos mais precisos e um manejo clínico mais eficiente.

Para continuar aprofundando seu repertório sobre as inovações nos exames, separamos o conteúdo sobre investigação molecular da doença celíaca. Boa leitura!

Referências:

Heyman MB; Committee on Nutrition. Lactose intolerance in infants, children, and adolescents. Pediatrics. 2006 Sep;118(3):1279-86. doi: 10.1542/peds.2006-1721. 

SILVA, AB da C.; ARAÚJO, KRS; CARVALHO, LMF de. Evidências científicas sobre intolerância à lactose: uma revisão da literatura. Pesquisa, Sociedade e Desenvolvimento , [S. [1] , v. 9, n. 11, pág. e509119331, 2020. DOI: 10.33448/rsd-v9i11.9331. Disponível em: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/9331.

Toca MDC, Fernández A, Orsi M, Tabacco O, Vinderola G. Lactose intolerance: myths and facts. An update. Arch Argent Pediatr. 2022 Feb;120(1):59-66. English, Spanish. doi: 10.5546/aap.2022.eng.59. Epub 2021 Dec 17. PMID: 35068123.

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Com base em diferentes espectros de raios X, a DECT possibilita a diferenciação de materiais que, de outra forma, apresentariam a mesma atenuação em uma única energia, algo inviável com a tomografia de energia única (SECT). Essa técnica não só oferece um desempenho diagnóstico superior, como também reduz potencialmente o uso de agentes de contraste e a dose de radiação, consolidando-se como uma inovação importante na prática clínica.

Para se aprofundar ainda mais nos benefícios da tomografia computadorizada de dupla energia e suas aplicações, continue lendo este conteúdo.

O que é a tomografia computadorizada de dupla energia?

A tomografia computadorizada de dupla energia (DECT) utiliza dois espectros de raios X diferentes para adquirir dois conjuntos de imagens da mesma região anatômica. Essa técnica permite a análise das mudanças na atenuação dos materiais em função da energia, propiciando uma caracterização mais detalhada dos tecidos. Cada material apresenta uma alteração específica na atenuação quando comparadas às imagens obtidas com espectros de alta e baixa energia, permitindo uma diferenciação mais precisa dos componentes materiais.

Existem várias tecnologias de DECT disponíveis comercialmente, cada uma com suas próprias vantagens e limitações. Entre elas, estão os sistemas de fonte dupla (Dual-Source DECT), que utilizam dois tubos de raios X independentes acoplados a dois detectores independentes. Esses sistemas podem fornecer imagens simultâneas em alta e baixa energia, melhorando a resolução temporal e a separação espectral, embora possam ter limitações no campo de visão (FOV) utilizável e na complexidade do hardware.

Outra tecnologia é a DECT com troca rápida de kVp (Fast kVp Switching), que utiliza um único tubo de raios X que alterna rapidamente entre dois níveis de energia, com detectores especializados para a coleta rápida de dados. Essa abordagem oferece ótima resolução temporal e é mais eficiente em termos de custo, mas pode ter limitações na modulação da corrente do tubo e na separação espectral.

A DECT com detector de camada dupla (Dual-Layer Detector) possui em cada camada uma sensibilidade a diferentes energias. Esse sistema possibilita uma aquisição contínua de dados de alta e baixa energia, proporcionando excelente resolução temporal e espacial, apesar de apresentar desafios técnicos e de custo.

Já a DECT com filtro dividido (Split-Filter DECT) utiliza um único tubo de raios X com um filtro que separa o feixe em componentes de alta e baixa energia. Esse método é mais simples e de menor custo, entretanto, pode ter limitações em termos de resolução temporal e complexidade do processamento dos dados.

Aplicações diagnósticas do exame

As aplicações clínicas da tomografia computadorizada de dupla energia (DECT) são amplas e abrangem diversas áreas, incluindo a avaliação de exames abdominais, torácicos, do sistema músculo-esquelético e em exames de neurorradiologia.

A DECT é particularmente eficaz na diferenciação de materiais específicos e na redução de artefatos de endurecimento de feixe, o que melhora significativamente a qualidade das imagens e a precisão dos diagnósticos. A tecnologia oportuniza, ainda, a criação de imagens virtuais sem contraste (VNC), eliminando a necessidade de fases sem contraste e, consequentemente, reduzindo a dose de radiação para o paciente.

Essas características fazem da DECT uma ferramenta relevante na prática clínica, ampliando as possibilidades diagnósticas e terapêuticas e melhorando a qualidade do atendimento ao paciente.

Aplicações em exames de abdômen

Com as ferramentas de pós-processamento da tomografia computadorizada de dupla energia (DECT), a quantificação da fração de gordura hepática é realizada com precisão superior às tomografias convencionais, permitindo uma análise qualitativa detalhada. A DECT pode diferenciar cistos hepáticos, sendo que os mapas de iodo são especialmente úteis para identificar áreas de captação de contraste, indicando possíveis lesões neoplásicas ou inflamatórias.

A DECT fornece a quantificação precisa da esteatose hepática e a determinação da composição química dos cálculos renais, diferenciando entre cálculos de ácido úrico e outros tipos. Essa tecnologia é assertiva na distinção entre cistos renais simples e lesões sólidas, além de auxiliar na avaliação da perfusão renal e na detecção de tumores renais. Também é aplicável na caracterização de lesões adrenais, diferenciando adenomas benignos de outras massas adrenais potencialmente malignas.

A DECT melhora consideravelmente a visualização da inflamação e a hiperemia da parede intestinal, sendo bastante útil na avaliação de doenças inflamatórias intestinais, como a doença de Crohn e a colite ulcerativa, influenciando diretamente a escolha do tratamento mais apropriado.

Aplicações em exames de tórax

A tomografia de dupla energia (DECT) tem aplicações significativas nos exames de tórax, sobretudo na avaliação de doenças pulmonares. Na detecção de tromboembolia pulmonar, a DECT permite a visualização detalhada da perfusão nos pulmões por mapas de iodo. Esses mapas revelam áreas onde o fluxo sanguíneo está interrompido, favorecendo o acompanhamento da condição.

Adicionalmente, a DECT facilita a diferenciação entre nódulos pulmonares calcificados e não calcificados, um aspecto importante na detecção precoce e no tratamento do câncer de pulmão. A capacidade de distinguir esses nódulos com precisão é crucial para intervenções terapêuticas mais assertivas.

Aplicações em sistema músculo-esquelético

A DECT é especialmente útil na visualização do edema da medula óssea, um recurso importante em fraturas agudas onde a ressonância magnética (RM) pode não ser viável. Utilizando a técnica de remoção virtual de cálcio (VNC), ela permite a detecção eficaz do edema, proporcionando uma avaliação mais rápida, determinante para o tratamento de fraturas e outras lesões ósseas.

Em pacientes com próteses ortopédicas, a DECT reduz significativamente os artefatos metálicos, melhorando a visualização dos tecidos moles adjacentes aos implantes metálicos. Essa capacidade é importante para identificar complicações como osteólise periprotética, fraturas, infecções e afrouxamento asséptico, condições que podem ser difíceis de avaliar com outras modalidades de imagem.

Essa tecnologia também se destaca na detecção de depósito de cristais de ácido úrico nas articulações, em casos de gota, proporcionando informações precisas para o manejo clínico.

Aplicações em exames de neurorradiologia

A DECT também é útil na distinção entre hemorragias intracranianas e lesões calcificadas. A capacidade de criar mapas de iodo e cálcio permite uma avaliação mais precisa de lesões vasculares e neoplásicas, fornecendo informações para o planejamento terapêutico. Além disso, a DECT pode melhorar a visualização de lesões cerebrais que apresentam realce com o contraste, ajudando a distinguir entre diferentes tipos de tecido cerebral e a identificar áreas de isquemia ou necrose.

Em pacientes que possuem implantes metálicos, como clipes de aneurisma ou stents, a DECT reduz significativamente os artefatos metálicos, melhorando a qualidade da imagem e permitindo uma avaliação mais precisa das estruturas cerebrais adjacentes. 

Utilizando mapas de iodo, a DECT pode também avaliar a perfusão cerebral, identificando áreas com fluxo sanguíneo reduzido ou anômalo. Isso é particularmente útil em casos de acidente vascular cerebral (AVC), em que a avaliação rápida e precisa da perfusão cerebral pode influenciar diretamente o tratamento e o prognóstico.

A tomografia computadorizada de dupla energia (DECT) representa um avanço substancial na área da imagem diagnóstica, proporcionando muitos benefícios em termos de precisão e qualidade das imagens. Com o contínuo desenvolvimento dessa tecnologia, espera-se que suas aplicações se expandam ainda mais, solidificando sua posição como um importante recurso na medicina diagnóstica.

Continue explorando sobre as inovações na saúde, acessando o conteúdo “Exames de citogenética – cariótipo, array e MLPA. Como usá-los na prática médica”.

Referências:

Borges AP, Antunes C, Curvo-Semedo L. Pros and Cons of Dual-Energy CT Systems: “One Does Not Fit All”. Tomography. 2023 Jan 27;9(1):195-216. doi: 10.3390/tomography9010017.

Sanghavi PS, Jankharia BG. Applications of dual energy CT in clinical practice: A pictorial essay. Indian J Radiol Imaging. 2019 Jul-Sep;29(3):289-298. doi: 10.4103/ijri.IJRI_241_19. Epub 2019 Oct 30.

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Estima-se que mais de 200 milhões de pessoas sofram de osteoporose em todo o mundo, com a taxa de incidência aumentando de acordo com a idade. A osteoporose é mais comum em mulheres do que em homens; em países desenvolvidos, 2% a 8% dos homens e 9% a 38% das mulheres são afetados. 

Essa condição resulta em, aproximadamente, nove milhões de fraturas por ano. Estudos preveem que cerca de 50% das mulheres e 20% dos homens com mais de 50 anos sofram uma fratura osteoporótica ao longo da vida. Países com menor exposição à vitamina D através da luz solar, como as regiões mais distantes da linha do Equador, apresentam maiores taxas de fratura em comparação com pessoas que vivem em latitudes mais baixas​​.

No Brasil, dados epidemiológicos mostraram que fraturas de baixo impacto foram identificadas em 15,1% das mulheres e 12,8% dos homens avaliados. Os principais sítios de fratura foram: antebraço distal (30%), quadril (12%), úmero (8%), costelas (6%) e coluna (4%). Não foram observadas diferenças significativas em relação ao gênero e à classe social, mas houve maior incidência de fraturas nas mulheres das regiões metropolitanas em comparação com as da área rural.

Este conteúdo contém informações detalhadas sobre abordagens diagnósticas relevantes no manejo da osteoporose. Boa leitura!

Aspectos fisiológicos

O tecido ósseo está em constante remodelação, processo essencial para a reparação de microfraturas e manutenção da resistência estrutural. Esse ciclo é regulado por células especializadas, os osteoblastos, responsáveis pela formação de novo tecido ósseo, e os osteoclastos, que realizam a reabsorção óssea.

Os osteócitos, derivados dos osteoblastos, têm um papel fundamental na manutenção da matriz óssea. Ele possui funções mecânicas que protegem os órgãos internos e promove a sustentação do corpo, além de funções metabólicas, servindo como reserva de sais minerais e participando do equilíbrio eletrolítico. A remodelação óssea é influenciada por estímulos físicos e hormonais, com o paratormônio e a vitamina D regulando os níveis de cálcio sérico.

Existem dois tipos principais de tecido ósseo: trabecular, com estrutura esponjosa e alta atividade metabólica; e cortical, mais sólido e formado por lamelas ósseas, que oferece suporte estrutural. O equilíbrio entre formação e reabsorção óssea é mantido por um complexo sistema de controle. No entanto, fatores como envelhecimento, doenças osteometabólicas, redução da mobilidade e uso de certos medicamentos, podem desestabilizar esse equilíbrio, resultando em osteoporose.

Osteoporose primária e secundária

Conforme sua etiologia, a osteoporose pode ser agrupada entre primária e secundária. A osteoporose primária está relacionada ao envelhecimento e à diminuição dos hormônios sexuais. Em contrapartida, a osteoporose secundária é causada por outras doenças ou tratamentos. 

Homens são mais propensos a desenvolver osteoporose secundária do que mulheres, com medicamentos como glicocorticoides e antiepilépticos sendo conhecidos indutores dessa condição. Outros medicamentos, como agentes quimioterápicos, inibidores da bomba de prótons e tiazolidinedionas, também podem contribuir para a osteoporose.

Doenças como hiperparatireoidismo, anorexia, síndromes de má absorção gastrointestinal, hipertireoidismo, insuficiência renal crônica e síndrome de Cushing, além de qualquer condição que leve à imobilização prolongada, podem causar osteoporose. Amenorreia secundária por mais de um ano, devido a causas como terapia hormonal sem estrogênio, baixo peso corporal e exercício excessivo, também pode resultar em rápida perda de massa óssea.

Pacientes com doenças que afetam a mobilidade, como lesões medulares, podem sofrer rápida deterioração da densidade mineral óssea nas primeiras semanas após essas lesões.

Investigação clínica da osteoporose

A massa óssea atinge seu pico de massa óssea (PMO) durante a puberdade, influenciada por fatores genéticos, saúde, nutrição, estado endócrino, gênero e atividade física. Após o PMO, a reabsorção óssea supera a formação, especialmente após a menopausa e com a idade, aumentando o risco de fraturas, em razão da perda da microarquitetura óssea.

A osteoporose é uma condição silenciosa, passando geralmente despercebida até uma queda de baixo impacto com consequências significativas. Portanto, é importante ter atenção às manifestações clínicas e aos fatores de risco para detecção precoce e intervenção adequada.

A investigação completa da osteoporose inicia-se a partir de um histórico médico detalhado, o que inclui histórico familiar para verificar a incidência de osteoporose ou fraturas em parentes próximos e histórico pessoal com foco na ocorrência de fraturas anteriores, especialmente aquelas de baixo impacto. Além disso, o uso prolongado de medicamentos como corticoides, que podem afetar a densidade óssea, deve ser considerado.

O índice de massa corporal (IMC) é outro fator determinante, uma vez que o baixo peso corporal (<18,5 kg/m²) é associado a um risco aumentado de osteoporose. O estilo de vida também deve ser analisado, considerando hábitos como tabagismo, consumo excessivo de álcool, sedentarismo e uma dieta pobre em cálcio e vitamina D.

Parâmetros clínicos

A medição regular da altura do paciente pode detectar reduções expressivas que indicam perda de estatura. A perda de estatura expressiva ao longo do tempo é um sinal clínico valioso na suspeita de osteoporose. Essa redução pode ser consequência de fraturas vertebrais por compressão, que, frequentemente, ocorrem sem sintomas evidentes de dor aguda.

Microfraturas da coluna vertebral são comuns em pacientes com osteoporose e podem não ser acompanhadas de dor intensa, levando a subdiagnósticos. Radiografias da coluna podem revelar fraturas vertebrais antigas ou em processo de cicatrização, indicando fragilidade óssea. A detecção de microfraturas deve motivar a investigação mais aprofundada da densidade mineral óssea e do risco de futuras fraturas.

Fraturas patológicas e fraturas de repetição, sobretudo aquelas que ocorrem com traumas mínimos, são indicativas de osteoporose. Fraturas de quadril, punho e coluna são as mais comuns, devendo-se sempre levantar a suspeita de osteoporose em pacientes com histórico de quedas leves ou traumas menores que resultam em fraturas.

Como é feito o diagnóstico da osteoporose?

O diagnóstico preciso da osteoporose começa com uma avaliação clínica detalhada realizada pelo médico, que pode determinar a necessidade de uma investigação mais aprofundada.

O exame físico é uma etapa que deve envolver a avaliação da postura, observando-se a presença de curvaturas anormais na coluna, como a cifose, que podem indicar fraturas vertebrais. Adicionalmente, a identificação de dor nas costas também é um fator preponderante, pois pode sugerir a presença de microfraturas vertebrais.

A realização de um perfil metabólico ósseo completo, que combina exames laboratoriais e de imagem, é fundamental para a avaliação da saúde óssea e o diagnóstico da osteoporose.

Perfil metabólico ósseo completo

O perfil metabólico ósseo completo consiste em uma série de exames laboratoriais que fornecem uma visão detalhada do metabolismo ósseo e das possíveis causas secundárias de osteoporose. Os exames abrangem a investigação do paratormônio (PTH), cálcio total e iônico, fósforo, 25-hidroxivitamina D e fosfatase alcalina.

O PTH é um regulador crítico do metabolismo do cálcio e do fósforo. Níveis elevados de PTH podem indicar hiperparatireoidismo, uma causa secundária de osteoporose. O PTH atua aumentando a reabsorção óssea para liberar cálcio no sangue, mantendo a homeostase do cálcio.

É preciso avaliar os níveis de cálcio, tendo em vista que a hipocalcemia pode afetar a saúde óssea. O cálcio é necessário para a contração muscular, a coagulação do sangue e a transmissão nervosa, além de ser um componente da matriz óssea.

Níveis anormais de fósforo podem indicar distúrbios no metabolismo ósseo. O fósforo, com o cálcio, é um componente da hidroxiapatita, o mineral que confere rigidez e resistência aos ossos.

A deficiência de vitamina D está associada às fraturas e perda óssea, já que ela está associada à absorção de cálcio. O exame 25-hidroxivitamina D (25OHD) é o melhor marcador para detectar deficiência de vitamina D e intoxicação exógena.

A fosfatase alcalina é um marcador de atividade osteoblástica. Níveis elevados de fosfatase alcalina podem indicar aumento da formação óssea. Esse exame é particularmente útil para avaliar o estado da remodelação óssea.

Função renal

A insuficiência renal crônica (IRC) é uma condição em que os rins perdem gradualmente a capacidade de filtrar resíduos e manter o equilíbrio de eletrólitos e fluidos no corpo, impactando consideravelmente a saúde óssea. A associação entre IRC e osteoporose é complexa, envolvendo alterações no metabolismo mineral e ósseo, em virtude da função renal reduzida.

Com a redução da capacidade dos rins de excretar fósforo, a consequência é a hiperfosfatemia, que diminui os níveis de cálcio no sangue e estimula a secreção de paratormônio (PTH). O aumento do PTH resulta em maior reabsorção óssea, contribuindo para a perda óssea. Por sua vez, a síntese de calcitriol — a forma ativa da vitamina D — é comprometida, reduzindo a absorção de cálcio no intestino, causando a hipocalcemia.

Esse ciclo promove a reabsorção óssea e aumenta o risco de osteoporose. O acúmulo de toxinas urêmicas na IRC também interfere na função das células ósseas, levando à disfunção osteoblástica e osteoclástica, remodelação óssea inadequada e perda de massa óssea.

CTx (telopeptídeo C-terminal do colágeno tipo I) e osteocalcina 

O CTx é um marcador de reabsorção óssea. Níveis elevados de CTx indicam aumento da atividade osteoclástica — degradação do osso. Esse marcador serve para monitorar a eficácia do tratamento antirreabsortivo.

A osteocalcina é um marcador de formação óssea que ajuda a avaliar a atividade osteoblástica. Níveis elevados de osteocalcina refletem no aumento da formação óssea, enquanto níveis baixos podem indicar deficiência na formação óssea.

Densitometria óssea (DXA)

A densitometria óssea (DXA) é uma medida não invasiva essencial para a avaliação da saúde esquelética e é considerada a tecnologia “padrão-ouro” para o diagnóstico e monitoramento da osteoporose.

A DXA é realizada na coluna, no quadril ou no antebraço, sendo utilizada para medir a densidade mineral óssea (DMO). Esse exame é importante não apenas para diagnosticar a osteoporose, mas também para prever o risco de fratura. Além da DXA, outras tecnologias podem ser utilizadas para avaliar vários sítios esqueléticos.

A DMO é comumente descrita em termos de T-score, sendo a variação do desvio-padrão da DMO de um paciente em comparação com a DMO de uma população de referência adulta, jovem e saudável. Segundo os critérios estabelecidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS), os resultados são classificados conforme abaixo.

• normal: T-score acima de -1;
• osteopenia: T-score entre -1 e -2,5;
• osteoporose: T-score abaixo de -2,5.

Essa classificação ajuda a determinar o risco de fraturas e a necessidade de intervenção terapêutica, bem como serve para monitorar a eficácia do tratamento.

VFA (vertebral fracture assessment)

A avaliação de fratura vertebral (VFA) é um método radiográfico que usa absorciometria de raios-x dupla (DXA). É uma técnica confiável com baixa radiação, realizada durante a medição da densitometria óssea para avaliar deformidades vertebrais.

Como vimos, o diagnóstico da osteoporose requer uma abordagem múltipla, combinando avaliação clínica detalhada e exames laboratoriais e de imagem. A identificação precoce é imprescindível para uma investigação diagnóstica eficaz. Esse processo facilita o caminho para o tratamento adequado e a prevenção de complicações nesses pacientes.

Para ampliar ainda mais seu repertório sobre o preparo de exames, separamos um conteúdo sobre jejum para exames de sangue: quais são os exames que pedem e por que é necessário? Confira!

Referências:

Ana Saavedra, Paula Freitas, Daniel Carvalho‐Braga, Davide Carvalho, Osteoporose em 12 questões, Revista Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, Volume 11, Issue 2, 2016, Pages 296-306, ISSN 1646-3439, https://doi.org/10.1016/

Blackie, R. (2020), Diagnóstico, avaliação e tratamento da osteoporose. Prescriber, 31: 14-19. https://doi.org/10.1002/psb.1815

Goswami R. Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism. Indian J Med Res. 2016 Sep;144(3):489–90. doi: 10.4103/0971-5916.198664.

Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 19, de 28 de setembro de 2023, Ministério da Saúde, Brasil. Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Osteoporose. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/protocolos-clinicos-e-diretrizes-terapeuticas-pcdt.

Porter JL, Varacallo M. Osteoporose. [Atualizado em 4 de agosto de 2023]. Em: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441901/

Sözen T, Özışık L, Başaran NÇ. An overview and management of osteoporosis. Eur J Rheumatol. 2017 Mar;4(1):46-56. doi: 10.5152/eurjrheum.2016.048. Epub 2016 Dec 30. DOI: 10.5152/eurjrheum.2016.048

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Para uma avaliação clínico-laboratorial eficaz, é fundamental ter uma história clínica bem detalhada, assim como um exame físico direcionado para identificar sinais de distúrbios hemostáticos. Adicionalmente, solicitação e interpretação precisas de exames laboratoriais específicos são essenciais para fornecer diagnóstico e tratamento adequados, assegurando a melhor abordagem terapêutica para cada paciente.

Neste conteúdo, você encontrará informações detalhadas sobre os principais exames especiais utilizados para a investigação de síndromes hemorrágicas. Confira!

Síndromes hemorrágicas

As síndromes hemorrágicas englobam uma série de condições clínicas caracterizadas por sangramentos de intensidade variável, que podem ocorrer de forma espontânea ou em decorrência de traumas. Esses episódios hemorrágicos podem afetar diversos locais do corpo, estando presentes no nascimento ou sendo diagnosticados ao longo da vida.

As doenças hemorrágicas podem ser divididas em dois grandes grupos, dependendo do local da falha na hemostasia. O primeiro grupo inclui os distúrbios plaquetários, que resultam de uma disfunção ou redução nos níveis de plaquetas, como as púrpuras e outras condições associadas. O segundo grupo compreende as coagulopatias, causadas pela redução ou ausência de alguns fatores de coagulação. Essas coagulopatias podem ser hereditárias, como a hemofilia e a doença de von Willebrand.

A hemofilia é uma coagulopatia hereditária causada por um gene anormal ligado ao cromossomo X, que impede a coagulação do sangue devido à deficiência de um dos fatores de coagulação. Existem dois tipos principais de hemofilia: a hemofilia A, que resulta da deficiência do fator VIII da coagulação; e a hemofilia B, decorrente da deficiência do fator IX da coagulação. A hemofilia A é a forma mais frequente, ocorrendo em aproximadamente um em cada dez mil homens, enquanto a hemofilia B é três a quatro vezes menos comum.

A doença de von Willebrand também é uma coagulopatia hereditária, resultante da deficiência quantitativa e/ou qualitativa do fator von Willebrand (vWF). No entanto, no Brasil, essa condição parece ser subdiagnosticada, com um número de casos reportados significativamente inferior ao de hemofílicos. Isso se deve à variabilidade clínica da doença, que pode se manifestar desde sangramentos leves até quadros hemorrágicos graves, tornando o diagnóstico desafiador.

O manejo das síndromes hemorrágicas requer um entendimento detalhado das especificidades de cada condição, dos fatores desencadeantes e das opções de tratamento disponíveis. O diagnóstico precoce e a intervenção adequada são cruciais para melhorar a qualidade de vida dos pacientes e minimizar as complicações associadas a essas doenças.

Como investigar as síndromes hemorrágicas?

A investigação de síndromes hemorrágicas começa a partir de uma triagem básica, que considera o histórico clínico detalhado do paciente e a caracterização do episódio de sangramento.

Exames adicionais de triagem podem ser realizados, como o coagulograma, englobando o tempo de protrombina (TP), o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) e a contagem de plaquetas.

• TP: anormalidades nas vias extrínseca e comum da coagulação podem prolongar o TP (fatores VII, V, X, protrombina ou fibrinogênio);
• TTPa: avalia as vias intrínseca e comum da cascata da coagulação (pré-calicreína, cininogênio de alto peso molecular, fatores XII, XI, IX, VIII, X, V, protrombina e fibrinogênio);
• Contagem de plaquetas: é um exame que deve ser realizado para detectar trombocitopenia, definida como uma contagem de plaquetas inferior a 150.000/mm³.

Embora essa etapa de triagem seja imprescindível para identificar anormalidades na coagulação e orientar a investigação, são os exames especiais que irão aprofundar a avaliação diagnóstica das síndromes hemorrágicas. Nesse sentido, a partir dos resultados preliminares obtidos na triagem inicial, o médico especialista deverá avançar para exames mais específicos, que permitirão uma análise mais detalhada e precisa dos fatores de coagulação e das plaquetas do paciente.

Exames especiais

Os exames especiais são indispensáveis para um diagnóstico preciso e a orientação do tratamento correto em casos de síndrome hemorrágica. A seguir, explicaremos em mais detalhes alguns dos principais exames utilizados nesse contexto clínico.

Dosagem de fatores da coagulação

A dosagem de fatores da coagulação mede a atividade específica de diversos fatores da coagulação no plasma sanguíneo, permitindo a identificação de deficiências que podem estar causando os sintomas hemorrágicos.

O exame é indicado em casos suspeitos de distúrbios hemorrágicos hereditários, como a hemofilia A (deficiência de fator VIII) e a hemofilia B (deficiência de fator IX), bem como em outras condições como a deficiência de fator XI e a doença de von Willebrand. Além disso, esse exame é útil para a avaliação de coagulopatias adquiridas, que podem ocorrer em doenças hepáticas, em síndromes de má absorção (que levam à deficiência de vitamina K) e na presença de inibidores circulantes de fatores da coagulação.

A interpretação dos resultados é baseada na comparação dos níveis de atividade dos fatores com os valores de referência estabelecidos para a população saudável. Níveis reduzidos indicam uma deficiência que pode ser hereditária ou adquirida. Na presença de inibidores, como anticorpos contra fatores de coagulação, pode-se observar níveis aparentemente normais de fatores, mas com o prolongamento dos testes de coagulação (TP e TTPA), exigindo testes adicionais para confirmação.

Pesquisa de von Willebrand

A doença de von Willebrand é um distúrbio hemorrágico hereditário causado pela deficiência ou disfunção do fator de von Willebrand (vWF), uma proteína essencial para a adesão plaquetária e proteção do fator VIII. A investigação dessa condição requer um conjunto de exames laboratoriais para avaliar tanto a quantidade quanto a funcionalidade do fator de von Willebrand.

Dosagem do vWF

A dosagem do antígeno do vVW mensura a quantidade total do fator presente no plasma do paciente. Os níveis plasmáticos de vVW podem ser afetados por diversos fatores fisiológicos, como idade, etnia, hormônios e tipo sanguíneo ABO. É reconhecido que indivíduos com tipo sanguíneo O tendem a apresentar, em média, 25% menos vWF circulante em comparação com outros grupos sanguíneos.

Os métodos imunológicos, como o radioimunoensaio ou o imunoensaio enzimático, são os mais comuns para a detecção de vWF, em virtude da maior sensibilidade e precisão. Níveis reduzidos de vWF são encontrados nas deficiências quantitativas, como nos tipos I e III da doença de von Willebrand. Já nas variantes do tipo II, os níveis podem estar diminuídos ou dentro da faixa normal.

Fator VIII

É uma proteína de coagulação que trabalha em conjunto com o vWF. Na doença de von Willebrand, os níveis de fator VIII podem estar reduzidos, por conta da instabilidade do fator na ausência de vWF. Esse teste é realizado simultaneamente com a dosagem de vWF para avaliar a interação entre as duas proteínas. A determinação do fator VIII é feita por meio do método coagulométrico, baseado no TTPA, ou cromogênico, baseado na geração de fator X ativado.

Atividade do cofator da ristocetina

A ristocetina é um antibiótico que promove a agregação plaquetária na presença de vWF. O teste de atividade cofator da ristocetina mede a capacidade do vWF de aglutinar plaquetas na presença de ristocetina. Uma amostra de plasma é misturada com plaquetas e ristocetina, e a aglutinação resultante é medida. A ligação entre vWF e a plaqueta, na presença de baixa concentração de ristocetina, é testada, utilizando-se GPIb plaquetária fixada em placa.

Agregação plaquetária com ristocetina

Avalia a resposta das plaquetas à ristocetina, medindo sua capacidade de agregação. Esse teste é realizado por meio da mistura de plaquetas do paciente junto à ristocetina, monitorando-se a agregação resultante, com base na captação da luz transmitida através da suspensão de plasma rico em plaquetas. A transmissão da luz aumenta com a formação de aglutinados plaquetários, após a adição de ristocetina em concentrações diferentes (baixa e alta concentrações).

Avaliação de resposta do fator VIII e do fator de von Willebrand ao DDAVP

O teste de resposta ao DDAVP (desmopressina) é uma ferramenta importante na investigação e no manejo da doença de von Willebrand. A desmopressina é um análogo sintético da vasopressina, que promove a liberação de estoques de fator von Willebrand (vWF) e fator VIII armazenados nas células endoteliais.

Esse teste avalia a capacidade do organismo de aumentar os níveis desses fatores em resposta ao estímulo farmacológico, ajudando a determinar a eficácia do DDAVP no tratamento de distúrbios hemorrágicos. 

Agregação plaquetária

O teste de avaliação funcional plaquetária detecta distúrbios nas plaquetas, tanto de origem congênita quanto adquirida. A partir da resposta a diversos agentes agregantes, como adrenalina, ADP, colágeno e a mencionada ristocetina, é possível identificar e caracterizar essas condições.

O procedimento é realizado com um equipamento denominado agregômetro, que utiliza a espectrofotometria para registrar as mudanças na densidade óptica de uma suspensão de plaquetas, fornecendo dados relevantes para a avaliação da funcionalidade plaquetária.

Imunofenotipagem plaquetária

A imunofenotipagem plaquetária é um exame laboratorial utilizado para caracterizar as plaquetas por meio de marcadores específicos presentes em sua superfície, permitindo a investigação de anormalidades na quantidade e função das plaquetas.

A imunofenotipagem plaquetária pode ser utilizada para a investigação de distúrbios plaquetários hereditários, como a síndrome de Bernard-Soulier (deficiência de GPIb/IX/V) e a trombastenia de Glanzmann (deficiência de GPIIb/IIIa), conforme a ausência ou diminuição dos antígenos correspondentes.

Em suma, os exames especiais para a investigação de síndromes hemorrágicas são ferramentas primordiais para identificar a causa subjacente dos sangramentos e orientar a terapia adequada. Cada um desses testes fornece informações detalhadas sobre diferentes aspectos da hemostasia, permitindo uma abordagem diagnóstica abrangente e personalizada.

A correta interpretação desses exames não apenas facilita o diagnóstico preciso, como também direciona o tratamento mais eficaz, melhorando a qualidade de vida dos pacientes e prevenindo complicações hemorrágicas graves. Para aprofundar seu conhecimento e explorar mais sobre a investigação e o manejo de síndromes hemorrágicas, acesse nosso conteúdo exclusivo sobre a avaliação laboratorial da hemostasia na prática médica.

Referências:

Doherty TM, Kelley A. Bleeding Disorders. [Updated 2023 Apr 3]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541050/

Hayward CPM. How I investigate for bleeding disorders. Int J Lab Hematol. 2018 May;40 Suppl 1:6-14. doi: 10.1111/ijlh.12822

Mehta P, Reddivari AKR. Hemophilia. [Updated 2023 Jun 5]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551607/

Sabih A, Babiker HM. Von Willebrand Disease. [Updated 2023 Aug 28]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459222/

Sharma R, Flood VH. Advances in the diagnosis and treatment of Von Willebrand disease. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2017 Dec 8;2017(1):379-384. doi: 10.1182/asheducation-2017.1.39

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Esse processo pode desencadear uma variedade de doenças autoimunes, como o lúpus induzido por drogas (LID). Estudos epidemiológicos sugerem que uma proporção considerável de casos de doenças autoimunes esteja associada ao uso de medicamentos. Além disso, o diagnóstico da AID é desafiador devido à variedade de apresentações e sobreposição de sintomas com outras condições clínicas.

Neste conteúdo, aprofundamos alguns conceitos relacionados à AID, quais as doenças associadas e como realizar o diagnóstico dessa condição. Confira!

O que é a autoimunidade induzida por drogas?

A AID é uma resposta imunológica peculiar desencadeada pela exposição a determinados medicamentos, que geralmente se resolve com a interrupção do uso dessas substâncias.

Diferentemente das reações do tipo A, previsíveis e relacionadas diretamente aos efeitos farmacológicos do medicamento em questão, a AID pertence à categoria de reações medicamentosas tipo B, caracterizadas pela imprevisibilidade e influenciadas por uma série de fatores, como a predisposição genética do paciente, seu estado de saúde geral, doenças concomitantes e interações medicamentosas.

Mais de 100 fármacos diferentes já foram associados ao desenvolvimento de alterações autoimunes. Esses medicamentos estão distribuídos em várias classes terapêuticas, incluindo antialérgicos, antibióticos, antiarrítmicos, anti-hipertensivos, estatinas, anticonvulsivantes, antipsicóticos e outros. Especialmente relevante para os reumatologistas são os grupos que incluem anti-inflamatórios e agentes biológicos, frequentemente utilizados no tratamento de condições autoimunes.

Entre os medicamentos associados ao maior risco de desencadear AID, destacam-se a procainamida e a hidralazina. Estudos apontam que aproximadamente 20% dos pacientes em terapia com procainamida desenvolvem lúpus durante o primeiro ano de tratamento, enquanto a incidência de lúpus induzido por hidralazina situa-se em torno de 5% a 8%. Outros medicamentos são geralmente classificados como de baixo ou muito baixo risco, com exceção da quinidina, que apresenta uma incidência menor que 1%.

A compreensão dos mecanismos subjacentes à AID e a identificação dos fatores de risco associados são cruciais para garantir a segurança dos pacientes em tratamento farmacológico. Adicionalmente, o monitoramento cuidadoso durante a administração de medicamentos de maior risco e a pronta intervenção ao primeiro sinal de reações adversas autoimunes são essenciais para minimizar as chances de desenvolvimento de AID e assegurar a eficácia do tratamento.

Quais as doenças mais comumente associadas?

Entre as doenças associadas à AID, sem dúvidas, o LID é um exemplo clássico, sendo uma forma mundialmente reconhecida de doença autoimune induzida por iatrogenia. Nos EUA, estima-se que ocorram entre 15 a 30 mil casos de lúpus eritematoso sistêmico (LES) por ano, e o uso de certos medicamentos pode estar implicado em 10% desses casos.

Pesquisas apontam, ainda, que cerca de 10% dos casos de vasculites cutâneas podem estar atribuídos à influência de medicamentos, com as erupções purpúricas e maculopapulares configurando como as mais frequentes.

Outras condições autoimunes também já foram associadas à AID, tais como:

• artrite reumatoide;
• dermatopolimiosite;
• hepatite autoimune;
• anemia hemolítica;
• síndrome de Sjögren;
• miastenia grave;
• pênfigo;
• glomerulonefrite membranosa.

É provável que, em média, 100 condições autoimunes, abrangendo várias especialidades médicas, possam ser relacionadas ao uso de drogas terapêuticas.

Quais as alterações clínicas mais comuns na autoimunidade induzida por drogas?

A AID pode apresentar uma variedade de manifestações clínicas, incluindo manifestações constitucionais como febre, fadiga e perda de peso, além de sintomas como artralgias, artrite, mialgias, serosite e erupções cutâneas. A depender de características inerentes ao paciente e à droga, pode ser necessário investigar também a presença de sintomas cardiovasculares, gastrointestinais, neurológicos, hematológicos e renais. 

Pensando no lúpus como uma doença associada ao uso de alguns medicamentos, algumas diferenças clínicas importantes devem ser salientadas entre a versão induzida por drogas (LID) e o LES idiopático.

Em primeiro lugar, enquanto o LES idiopático possui uma proporção de 1:9 entre homens e mulheres, no LID, observa-se apenas uma leve predominância nas mulheres. Ademais, o LID tende a ocorrer em pessoas mais velhas em comparação com o LES idiopático, com uma exceção notável no caso do lúpus induzido por minociclina, que tem uma incidência significativamente maior em mulheres e pacientes mais jovens.

Quanto à sintomatologia, apesar dos pacientes com LID compartilharem muitos dos mesmos sintomas do LES idiopático, os sintomas costumam ser mais brandos em intensidade no LID. Manifestações cutâneas, como a erupção malar típica, fotossensibilidade e úlceras orais, são menos comuns no LID do que no LES idiopático.

Cabe destacar que a apresentação clínica do LID pode ser extremamente variável, dependendo da droga que o desencadeia e das características individuais do paciente, tornando a definição de critérios diagnósticos mais complicada.

No entanto, há sintomas comuns que o clínico pode observar. Por exemplo, os sintomas típicos do lúpus induzido por procainamida e hidralazina incluem artralgias, mialgias e sintomas constitucionais, como febre, erupção cutânea e pleurisia. Porém, a pleurisia e a pericardite são mais frequentemente relatadas no grupo da procainamida, enquanto as manifestações dermatológicas são mais comuns no grupo da hidralazina.

Abordagem diagnóstica

Como mencionado, a AID apresenta um desafio diagnóstico significativo, em razão da variedade de manifestações clínicas e da necessidade de estabelecer uma relação temporal entre a administração da droga e o surgimento dos sintomas.

A obtenção de uma história clínica minuciosa é fundamental para o diagnóstico preciso da AID. É preciso observar se há melhora clínica com a suspensão do medicamento ou reaparecimento dos sintomas com sua reintrodução. Além disso, o histórico pessoal e familiar do paciente relacionado a doenças reumáticas e outras condições autoimunes pode ajudar a distinguir a AID de exacerbações de enfermidades preexistentes.

Os exames laboratoriais desempenham um papel relevante na avaliação diagnóstica da AID. Os autoanticorpos são marcadores importantes e sua presença pode fortalecer a suspeita diagnóstica. Entre os testes laboratoriais indicados para o diagnóstico da AID, destacam-se:

• dosagem do fator antinuclear (FAN);
• pesquisa de anti-histona, antinucleossoma, anti-DNA, anti-ENA;
• fator reumatoide;
• anticardiolipina;
• anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA).

Exames como hemograma, VHS, PCR, enzimas hepáticas, complemento e histopatológico de lesões cutâneas também são importantes para o diagnóstico diferencial com outras condições clínicas.

No caso específico da AID induzida por drogas, a detecção de anticorpos anti-histona, com FAN reagente de padrão homogêneo, é um aspecto característico que merece atenção especial.

Considere notar que a presença de autoanticorpos nem sempre está associada ao desenvolvimento de manifestações clínicas da AID, pois as alterações sorológicas podem ser mais prevalentes do que as manifestações clínicas. Da mesma forma, os pacientes podem apresentar sintomas de autoimunidade sem a presença de autoanticorpos detectáveis.

Em resumo, a abordagem diagnóstica da AID requer uma avaliação multidisciplinar que integre informações clínicas, histórico medicamentoso detalhado e resultados de exames laboratoriais. A identificação precoce e precisa da AID é primordial para proporcionar uma intervenção terapêutica adequada e melhorar os resultados clínicos do paciente.

Quer continuar se atualizando e aprofundando seus conhecimentos acerca de condições autoimunes? Sugerimos a leitura do conteúdo sobre como investigar doenças reumáticas autoimunes. No texto, são levantados pontos de extrema importância para o raciocínio clínico e, consequentemente, a adoção de uma abordagem terapêutica eficaz. Boa leitura!

Referências:

Dedeoglu, F. Drug-induced autoimmunity. Current Opinion in Rheumatology 21(5):p 547-551, September 2009.  doi: 10.1097/BOR.0b013e32832f13db

Xiao X, Chang C. Diagnosis and classification of drug-induced autoimmunity (DIA). J Autoimmun. 2014 Feb-Mar;48-49:66-72. doi: 10.1016/j.jaut.2014.01.005

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