Diante desse cenário, compreender a fisiopatologia, os impactos no diagnóstico por imagem e as indicações de exames complementares é essencial para uma abordagem individualizada e assertiva na prática médica.

Estudos indicam que até 50% das mulheres entre 40 e 74 anos apresentam algum grau de mama densa, de acordo com os critérios do BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System). Essa prevalência acarreta desafios importantes, pois, quanto maior a densidade do tecido mamário, menor a sensibilidade da mamografia — especialmente nos padrões C (heterogeneamente densas) e D (extremamente densas). Nesses casos, a sobreposição de estruturas pode mascarar nódulos e outras alterações, dificultando o diagnóstico precoce.

Neste conteúdo, vamos abordar sobre a fisiopatologia da mama densa, seu impacto no rastreamento, os métodos complementares de imagem disponíveis e os critérios clínicos que devem nortear a solicitação de exames adicionais. Continue a leitura para se atualizar.

Fisiopatologia e classificação

A composição mamária é formada por uma combinação de tecido adiposo e tecido fibroglandular. A proporção entre os dois componentes determina a densidade da mama: quanto maior a quantidade de tecido fibroglandular, maior a densidade mamária. Esse padrão, que pode ser influenciado por diversos fatores hormonais, genéticos e ambientais, tem implicações diretas na acurácia dos exames de imagem.

A classificação do BI-RADS da densidade mamária é dividida em quatro categorias: A (mamas quase totalmente adiposas), B (áreas dispersas de tecido fibroglandular), C (mamas heterogeneamente densas) e D (mamas extremamente densas). As densidades C e D não apenas comprometem a detecção de lesões na mamografia, mas também são consideradas fatores de risco independentes para o câncer de mama.

A densidade pode variar ao longo da vida da mulher. Em geral, mamas mais densas são observadas em mulheres mais jovens e tendem a se tornar menos densas com o envelhecimento. No entanto, fatores como uso de terapia de reposição hormonal (TRH), obesidade, menarca precoce, menopausa tardia e história familiar de câncer de mama podem contribuir para a manutenção ou o aumento da densidade ao longo dos anos.

Qual a relação entre as mamas densas e o câncer de mama?

A literatura científica aponta que mulheres com mamas extremamente densas (categoria D) têm um risco relativo de câncer de mama até quatro vezes maior do que aquelas com mamas adiposas (categoria A). Essa associação pode ser explicada por dois fatores principais: o efeito mascarador da densidade sobre a imagem mamográfica e o papel biológico do tecido fibroglandular na carcinogênese mamária.

A densidade reduz a sensibilidade da mamografia ao ocultar lesões que, em outros contextos, seriam detectadas com facilidade. Estima-se que a mamografia convencional possa ter até 50% menos sensibilidade em mamas tipo D, o que eleva o número de falso-negativos e compromete o rastreamento eficaz.

Pensando nesses desafios, alguns países, como os Estados Unidos, adotaram regulamentações específicas exigindo que os laudos mamográficos informem a densidade mamária. A medida visa garantir que pacientes com mamas densas sejam informadas e, se necessário, encaminhadas para exames complementares. 

No Brasil, embora não exista uma normatização nacional obrigatória, muitos serviços já adotam essa prática como protocolo interno.

Métodos de diagnóstico e rastreamento de mamas densas

Mesmo que a mamografia digital continue sendo o exame de rastreamento padrão, sua limitação em pacientes com mamas densas exige a consideração de métodos adicionais, conforme o perfil de risco individual.

Mamografia digital e tomossíntese

A mamografia digital isolada sofre importante queda de sensibilidade em mamas densas, principalmente no padrão de mamas tipo D. A tomossíntese mamária digital, por sua vez, representa um avanço relevante ao gerar imagens tridimensionais da mama, facilitando a visualização de lesões pequenas ou camufladas. Ainda assim, sua eficácia em mamas extremamente densas é limitada, e a adição de outros exames pode ser necessária. 

Ultrassonografia mamária

A ultrassonografia tem se mostrado útil como método complementar principalmente em pacientes com mamografia negativa, porém com mamas densas e fatores de risco adicionais. Ela é capaz de detectar lesões que passam despercebidas na mamografia. Contudo, apresenta uma alta taxa de falso-positivos, o que pode levar a biópsias desnecessárias. De modo geral, a ultrassonografia auxilia a diferenciar o tipo de nódulo — se cístico, sólido ou sólido-cístico — e a realizar o estudo das imagens. 

Ressonância magnética com contraste

A ressonância magnética com contraste é o método mais sensível atualmente disponível para rastreamento de pacientes com alto risco e mamas densas. Sua indicação está bem estabelecida em mulheres com mutações genéticas (como BRCA1/2), forte história familiar ou exposição prévia à radioterapia torácica. Além de reduzir a incidência de cânceres de intervalo, melhora a detecção de tumores agressivos.

Mamografia com contraste

A mamografia com contraste, também conhecida como CEM (Contrast-Enhanced Mammography), é uma técnica emergente que combina a mamografia digital com a injeção de contraste iodado. Estudos demonstram desempenho diagnóstico semelhante à ressonância magnética, sendo uma alternativa eficaz para pacientes com contraindicação à MRI ou com intolerância à ressonância, como nos casos de claustrofobia.

Desafios no manejo das mamas densas

A grande questão clínica é: todas as mulheres com mamas densas precisam de exames complementares? A resposta é não. 

A densidade mamária, por si só, não justifica a ampliação do rastreamento em todas as pacientes. A indicação de exames adicionais deve considerar o risco absoluto de câncer de mama, integrando fatores como idade, histórico familiar, presença de mutações genéticas, entre outros.

Ferramentas de avaliação de risco, como o modelo de Tyrer-Cuzick e o modelo Gail, são úteis para a estratificação individual. Esses modelos consideram múltiplas variáveis e oferecem suporte à decisão clínica, permitindo a personalização do rastreamento.

Outro ponto crítico é a viabilidade prática e econômica de expandir o uso de exames complementares para todas as pacientes com mamas densas. Em países com recursos limitados, essa abordagem pode ser inviável. Além disso, a elevação no número de exames pode aumentar os achados falso-positivos, gerando ansiedade, procedimentos invasivos desnecessários e maior custo para o sistema de saúde.

Não obstante os desafios, é inegável que a densidade mamária é um fator de risco independente para o câncer de mama e afeta diretamente a eficácia da mamografia. Por isso, os profissionais devem estar atentos às pacientes com mamas tipos C e D, particularmente quando associadas a outros fatores de risco. 

A escolha entre ultrassonografia, ressonância e mamografia com contraste deve ser pautada em critérios clínicos bem definidos e no perfil individual da paciente. Assim, a inclusão da densidade mamária nos laudos representa um avanço considerável para a prática médica, promovendo uma abordagem mais precisa e consciente. Em contrapartida, traz consigo o desafio da tomada de decisão clínica frente a uma nova camada de complexidade.

Para continuar se atualizando e se aprofundar nos avanços do rastreamento, leia também: Vantagens da tomossíntese mamária.

Referências:

Upadhyay N, Wolska J. Imaging the dense breast. J Surg Oncol. 2024;130(1):29-35. doi:10.1002/jso.27661

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Gegios AR, Peterson MS, Fowler AM. Breast Cancer Screening and Diagnosis: Recent Advances in Imaging and Current Limitations. PET Clin. 2023;18(4):459-471. doi:10.1016/j.cpet.2023.04.003

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As infecções podem apresentar evolução grave, inclusive em pacientes saudáveis, tornando a precisão diagnóstica essencial para uma abordagem clínica segura e eficaz. Nesse contexto, os métodos moleculares, como o PCR em tempo real e o Sequenciamento de Nova Geração (NGS), têm se consolidado como estratégias diagnósticas de alta sensibilidade e especificidade. 

Continue a leitura e atualize-se sobre as principais características clínicas da pneumonia atípica e como os exames moleculares, como o MYCOPCR  e o RESPIRA (Painel Molecular para Infecções Respiratórias), podem auxiliar na acurácia diagnóstica e no manejo terapêutico dessas infecções.

O que é pneumonia atípica e por que representa um desafio diagnóstico?

A pneumonia atípica caracteriza-se por quadros clínicos de início gradual, tosse persistente, febre baixa, mal-estar e, em muitos casos, manifestações extrapulmonares. Ao contrário da pneumonia típica, usualmente causada por Streptococcus pneumoniae, os agentes atípicos não costumam gerar leucocitose acentuada ou achados radiológicos muito específicos. Essa apresentação mais leve pode retardar o diagnóstico e o início do tratamento adequado, especialmente em pacientes pediátricos, imunossuprimidos ou em surtos comunitários.

O termo “pneumonia silenciosa”, embora não reconhecido formalmente na literatura médica, em geral, é usado de maneira coloquial para descrever infecções por Mycoplasma pneumoniae e outros agentes atípicos, dada sua capacidade de cursar com sintomas leves e não específicos.

Quando suspeitar de infecção por agentes atípicos?

A suspeita de pneumonia atípica deve ser considerada diante de quadros respiratórios que não respondem ao uso de antibióticos betalactâmicos, sobretudo quando acompanhados de febre baixa, tosse seca e achados radiológicos compatíveis com padrão intersticial ou difuso. 

Essas características clínicas, habitualmente discretas, são muito observadas em infecções causadas por Mycoplasma pneumoniae, um dos agentes bacterianos mais comuns de pneumonia adquirida na comunidade, com predomínio em crianças.

O cenário pós-pandêmico trouxe mudanças importantes no perfil das infecções respiratórias. Com a retomada da circulação viral e bacteriana em ambientes coletivos, aumentaram os relatos de surtos de doenças respiratórias com comportamento atípico. Nessas situações, o diagnóstico de infecção por germes atípicos deve ser cogitado.

Além disso, a resistência antimicrobiana tem se consolidado como uma preocupação crescente. De acordo com relatório da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), infecções bacterianas como a pneumonia já apresentam taxas elevadas de resistência, o que compromete a eficácia de tratamentos empíricos convencionais. No caso específico de infecções causadas por Mycoplasma pneumoniae, há relatos de resistência crescente aos macrolídeos em diversas regiões do mundo, principalmente no continente asiático.

Assim sendo, a apresentação clínica de febre, cefaleia, mialgia, calafrios e dispneia leve, usual às infecções por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae e Legionella pneumophila, torna o diagnóstico diferencial baseado apenas em sintomas pouco acurados. Portanto, a utilização de métodos laboratoriais sensíveis, como o PCR em tempo real, é importante para identificar o agente causador e guiar a terapia antimicrobiana de forma exata, segura e eficaz.

O papel da biologia molecular no diagnóstico das pneumonias atípicas

O uso de métodos tradicionais, como cultura bacteriana e sorologia, enfrenta diversas limitações, incluindo baixa sensibilidade em fases precoces e longos prazos de resposta. A biologia molecular, por sua vez, oferece vantagens consideráveis, permitindo a detecção direta do material genético do patógeno em amostras respiratórias, mesmo com baixa carga microbiana.

Estudos recentes comprovam a superioridade do RT-PCR em diversos cenários clínicos. Em adultos com pneumonia adquirida na comunidade, o RT-qPCR para 42 agentes respiratórios aumentou substancialmente a taxa de detecção, favorecendo intervenções antimicrobianas mais eficazes. 

Esses dados reforçam a importância da biologia molecular na prática médica moderna.

Detecção molecular de Mycoplasma pneumoniae: o exame MYCOPCR

O exame MYCOPCR é uma ferramenta baseada em PCR em tempo real, desenvolvida para detectar Mycoplasma pneumoniae em amostras respiratórias com alta sensibilidade e especificidade. Está disponível na rotina laboratorial e pode ser realizado a partir de swab ou aspirado de nasofaringe, além de lavado broncoalveolar.

É indicado em casos de sintomas respiratórios persistentes, pneumonias com resposta terapêutica insatisfatória, surtos de doenças respiratórias em instituições de ensino e pacientes imunocomprometidos com suspeita de infecção respiratória.

A aplicação do exame contribui significativamente para o diagnóstico etiológico preciso e direciona a conduta antimicrobiana com mais segurança.

Principais indicações clínicas para a solicitação do exame

O MYCOPCR deve ser considerado diante de casos suspeitos de pneumonia atípica, em particular aqueles casos refratários ou sintomas persistentes que não respondem ao tratamento empírico inicial. 

A utilização desse exame é notadamente útil em situações de surtos de doenças respiratórias em comunidades fechadas, como escolas, creches, abrigos e instituições de longa permanência, onde a disseminação de agentes atípicos é facilitada. Pacientes imunocomprometidos também se beneficiam da testagem precoce, possibilitando intervenções mais seguras diante de infecções potencialmente graves.

Painel RESPIRA: ampliação diagnóstica para infecções respiratórias

Em adição ao MYCOPCR, outra ferramenta disponível é o Painel Molecular para Infecções Respiratórias — RESPIRA, que oportuniza uma investigação ampliada dos principais agentes envolvidos nas síndromes respiratórias agudas. 

Por meio da técnica de PCR em tempo real multiplex, o exame detecta simultaneamente 26 patógenos respiratórios (19 vírus e 7 bactérias) em uma única amostra, com alta sensibilidade e especificidade.

Entre os agentes identificáveis, estão vírus respiratórios, tais como Influenza A (inclusive subtipos H1N1 e H3N2), Influenza B, Vírus Sincicial Respiratório A e B, Adenovírus, Rinovírus, Parainfluenza 1 a 4, Metapneumovírus, Bocavírus, Enterovírus, além de coronavírus sazonais (NL63, 229E e OC43). Cabe destacar que o painel não inclui a detecção do SARS-CoV-2 (covid-19).

Entre as bactérias detectadas, o painel abrange relevantes patógenos atípicos, como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae e Legionella pneumophila, além de Bordetella pertussis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e outros. 

O exame é especialmente útil em casos com sintomas respiratórios persistentes e quadros de difícil diferenciação clínica, permitindo o diagnóstico diferencial entre infecções virais e bacterianas e orientando condutas terapêuticas mais seguras, prioritariamente na avaliação de surtos em ambientes coletivos ou em pacientes imunocomprometidos.

A coleta pode ser realizada com swab ou aspirado de nasofaringe, em qualquer faixa etária, a partir do primeiro dia de sintomas. O RESPIRA está disponível em toda a rede Sabin.

Implicações clínicas do diagnóstico molecular

O uso de exames moleculares, a exemplo do MYCOPCR, proporciona benefícios clínicos essenciais, ressaltando-se a possibilidade de iniciar rapidamente o tratamento antimicrobiano específico, como os macrolídeos, e interromper terapias empíricas prolongadas com antibióticos de amplo espectro. Isso contribui diretamente para o controle da resistência bacteriana e para a redução de eventos adversos associados a antibióticos inadequados.

Ademais, a agilidade na obtenção do diagnóstico melhora o fluxo de decisão clínica, evita internações desnecessárias, reduz custos hospitalares e melhora o prognóstico geral do paciente. 

O painel RESPIRA surge como uma ferramenta adicional, especialmente em casos com sintomas respiratórios prolongados, surtos comunitários ou pacientes imunocomprometidos, por sua capacidade de diferenciação em uma ampla gama de vírus respiratórios e bactérias, inclusive agentes atípicos. Dessa forma, em um cenário de crescente sobreposição entre infecções virais e bacterianas, como visto em epidemias recentes, o diagnóstico molecular é um pilar da medicina baseada em evidências, garantindo segurança, resolutividade e qualidade na assistência. 

Incorporar esses recursos à prática clínica contribui para um manejo mais eficaz, racional e centrado no indivíduo. Aprofunde seu conhecimento: leia o conteúdo Benefícios do diagnóstico molecular para doenças infecciosas e conheça as aplicações clínicas dos exames moleculares na prática médica.

Referências:

Osborne CM, Ambroggio L, Langelier C, et al. Multiplex Polymerase Chain Reaction Versus Standard Bacterial Culture in Critically Ill Children With Suspected Pneumonia. Pediatr Infect Dis J. 2025;44(3):263-269. doi:10.1097/INF.0000000000004570

Dueck NP, Epstein S, Franquet T, Moore CC, Bueno J. Atypical Pneumonia: Definition, Causes, and Imaging Features. Radiographics. 2021;41(3):720-741. doi:10.1148/rg.2021200131

Parrott GL, Kinjo T, Fujita J. A Compendium for Mycoplasma pneumoniae. Front Microbiol. 2016;7:513. Published 2016 Apr 12. doi:10.3389/fmicb.2016.00513

Shi L, Zhang D, Yang Q, Yang J, Zhu H. Distinction of clinical features and microbiological methods between Chlamydia psittaci and Legionella pneumophila pneumonia confirmed by metagenomic next-generation sequencing. Ann Med. 2024;56(1):2428433. doi:10.1080/07853890.2024.2428433

Basarab M, Macrae MB, Curtis CM. Atypical pneumonia. Curr Opin Pulm Med. 2014;20(3):247-251. doi:10.1097/MCP.0000000000000048

Tan BH, Zhang Y, Gui Y, Wu S, Li YC. The possible impairment of respiratory-related neural loops may be associated with the silent pneumonia induced by SARS-CoV-2. J Med Virol. 2020;92(11):2269-2271. doi:10.1002/jmv.26158

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Reconhecida como entidade clínica com CID-10 (M62.84), a sarcopenia pode afetar tanto a qualidade de vida quanto a sobrevida, contribuindo para o aumento de quedas, fraturas, declínio funcional, dependência e mortalidade.

O diagnóstico precoce deve ser realizado com base em critérios clínicos e exames de composição corporal, como a bioimpedância elétrica (BIA) e a densitometria de corpo inteiro (DEXA). Tais métodos permitem quantificar a massa magra e o tecido adiposo visceral, além de avaliar alterações funcionais. 

No conteúdo de hoje, vamos abordar atualizações sobre os avanços diagnósticos, bem como os critérios validados para apoiar a tomada de decisão clínica frente à sarcopenia. Acompanhe!

O que é a sarcopenia?

A sarcopenia é definida como a perda progressiva e generalizada de massa muscular esquelética, frequentemente associada à redução da força muscular e do desempenho físico. Segundo as diretrizes da European Working Group on Sarcopenia in Older People 2 (EWGSOP2), o diagnóstico da condição deve incluir a avaliação da força muscular, da massa magra e da performance funcional.

Embora o envelhecimento seja um dos fatores mais fortemente ligados à sarcopenia, ela pode se manifestar precocemente em indivíduos com doenças crônicas, desnutrição, inflamação persistente ou imobilidade. 

A condição afeta predominantemente a musculatura apendicular, sendo que a perda funcional tende a progredir silenciosamente até comprometer atividades básicas do dia a dia. Em idosos, está relacionada ao aumento do risco de quedas e hospitalizações. Em pacientes clínicos, pode agravar o prognóstico de diversas condições, inclusive oncológicas, cardiovasculares e respiratórias.

Principais causas e fatores de risco

A fisiopatologia da sarcopenia envolve um desequilíbrio entre os processos anabólicos e catabólicos musculares, que se intensifica com o avanço da idade. O envelhecimento leva à redução dos níveis de hormônios anabólicos, como GH, testosterona e estrogênio, comprometendo a renovação proteica muscular. A baixa ingestão proteica, comum em idosos e pacientes crônicos, contribui para um estado catabólico persistente, principalmente quando associada à redução da atividade física.

Por outro lado, doenças inflamatórias crônicas, como artrite reumatoide, DPOC e câncer, ativam vias inflamatórias que promovem degradação proteica e perda de massa muscular, e o uso prolongado de medicamentos como corticosteroides agrava o processo. Outro fator crescente de atenção é a mioesteatose, caracterizada pela infiltração de gordura no tecido muscular. Essa alteração compromete a função contrátil e o metabolismo local, sendo comumente associada a piores desfechos clínicos. 

Um estudo publicado na revista Radiology em 2023, utilizando inteligência artificial para análise de tomografia computadorizada, demonstrou que a presença de mioesteatose é um preditor independente de mortalidade em adultos assintomáticos. A identificação da alteração, mesmo em pacientes sem manifestações clínicas, reforça o papel da avaliação corporal na prática médica preventiva.

Importância do diagnóstico precoce da sarcopenia

A identificação precoce da sarcopenia permite intervenções capazes de retardar sua progressão ou até reverter quadros leves e moderados. Programas de exercício físico resistido juntamente com uma orientação nutricional adequada são mais eficazes quando iniciados precocemente. A detecção em fases iniciais diminui a ocorrência de complicações hospitalares, melhora a resposta a tratamentos em doenças crônicas e otimiza a reabilitação de pacientes após cirurgias ou longas internações.

A abordagem prematura também contribui para a prevenção de eventos adversos cardiovasculares, declínio cognitivo e perda de autonomia. A avaliação sistemática da composição corporal em populações de risco — como idosos, pacientes oncológicos ou com doenças crônicas — deve fazer parte das estratégias clínicas de vigilâncias funcional e metabólica.

Métodos diagnósticos: composição corporal na prática clínica

A confirmação diagnóstica da sarcopenia exige a análise da composição corporal. Nesse contexto, destacam-se dois exames amplamente utilizados na prática clínica: a bioimpedância elétrica (BIA) e a densitometria de corpo inteiro (DEXA ou DXA).

Bioimpedância elétrica (BIA)

A BIA é um exame portátil, acessível e sem radiação, que utiliza correntes elétricas de baixa voltagem para estimar os compartimentos corporais, como massa magra, massa gorda e água corporal total. Pode ser aplicada em ambiente ambulatorial e em pacientes hospitalizados. 

Apesar de apresentar variações em situações de alteração hídrica substancial, é uma ferramenta útil para triagem e acompanhamento. Além das estimativas convencionais, a BIA fornece o parâmetro de ângulo de fase, um marcador sensível da integridade celular e do estado funcional da musculatura. Estudos indicam que ângulos de fase reduzidos estão associados ao maior risco de mortalidade, baixa força muscular e prognósticos desfavoráveis em diversas populações clínicas, incluindo pacientes com câncer, cirrose e doenças renais.

Densitometria corpo inteiro

A densitometria por dupla emissão de raios-X (DEXA) é um exame considerado padrão-ouro para a avaliação da composição corporal. Ele permite a quantificação da massa magra apendicular, utilizada para o cálculo do ASMI (índice de massa muscular apendicular), principal critério de sarcopenia nas diretrizes internacionais. Também oferece dados sobre gordura corporal total e tecido adiposo visceral, úteis no diagnóstico de obesidade sarcopênica.

A acurácia e a reprodutibilidade fazem do DEXA uma ferramenta importante em ambientes de alta complexidade, como oncologia, endocrinologia e geriatria. É, ainda, utilizado em pesquisas clínicas que exigem segmentação corporal precisa e dados comparativos longitudinais.

Indicações clínicas da avaliação da composição corporal

A avaliação da composição corporal é indicada para o diagnóstico e o estadiamento da sarcopenia e da obesidade sarcopênica. Deve ser considerada no acompanhamento de pacientes em programas de reabilitação física ou nutricional e em condições clínicas complexas, como anorexia nervosa, caquexia oncológica, doenças neuromusculares, diabetes tipo 2 e DPOC. É igualmente recomendada em pacientes com alto risco de perda muscular, como idosos institucionalizados ou submetidos a internações prolongadas. O monitoramento regular permite ajustar condutas e avaliar a resposta terapêutica de forma objetiva e contínua.

O avanço das tecnologias diagnósticas, incluindo a aplicação da inteligência artificial na avaliação de imagens e identificação precoce de alterações, como a mioesteatose, amplia as possibilidades de detecção precoce e manejo proativo. Nesse sentido, a tecnologia se torna uma verdadeira aliada do raciocínio clínico. 

No próximo conteúdo, saiba como a inteligência artificial tem contribuído para a evolução da medicina diagnóstica, com aplicações diretas no cotidiano médico em: Inteligência artificial na medicina diagnóstica.

Referências:

Cruz-Jentoft AJ, Sayer AA. Sarcopenia [published correction appears in Lancet. 2019 Jun 29;393(10191):2590. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31465-5.]. Lancet. 2019;393(10191):2636-2646. doi:10.1016/S0140-6736(19)31138-9

Cheng KY, Chow SK, Hung VW, et al. Diagnosis of sarcopenia by evaluating skeletal muscle mass by adjusted bioimpedance analysis validated with dual-energy X-ray absorptiometry. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2021;12(6):2163-2173. doi:10.1002/jcsm.12825

Di Vincenzo O, Marra M, Di Gregorio A, Pasanisi F, Scalfi L. Bioelectrical impedance analysis (BIA) -derived phase angle in sarcopenia: A systematic review. Clin Nutr. 2021;40(5):3052-3061. doi:10.1016/j.clnu.2020.10.048

SBGG – Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia. Manual de recomendações para diagnóstico e tratamento da sarcopenia no Brasil. São Paulo: SBGG; 2021. 

Chen LK, Woo J, Assantachai P, et al. Asian Working Group for Sarcopenia: 2019 Consensus Update on Sarcopenia Diagnosis and Treatment. J Am Med Dir Assoc. 2020;21(3):300-307.e2. doi:10.1016/j.jamda.2019.12.012

Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis [published correction appears in Age Ageing. 2019 Jul 1;48(4):601. doi: 10.1093/ageing/afz046.]. Age Ageing. 2019;48(1):16-31. doi:10.1093/ageing/afy169

Nachit M, Horsmans Y, Summers RM, Leclercq IA, Pickhardt PJ. AI-based CT Body Composition Identifies Myosteatosis as Key Mortality Predictor in Asymptomatic Adults. Radiology. 2023;307(5):e222008. doi:10.1148/radiol.222008

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Diferentemente da população adulta, cujos fatores genéticos desempenham um papel importante no desenvolvimento da trombose, na pediatria, a maioria dos eventos trombóticos está associada a fatores adquiridos, como hospitalização prolongada, infecções graves e trauma ortopédico. No entanto, a identificação de subgrupos pediátricos com maior predisposição à trombose ainda é um desafio na prática clínica.

Neste conteúdo, trazemos informações relevantes sobre a incidência de trombose na população pediátrica, pontuando contextualizações importantes para a investigação de casos de trombofilia hereditária em crianças. Para a realização do artigo, contamos com a colaboração da Dra. Camila Mariano Rêgo, hematologista pediátrica e especialista em distúrbios da coagulação. Boa leitura!

Panorama da trombose pediátrica

O TEV na infância, embora menos comum do que na população adulta, tem sido cada vez mais reconhecido na prática clínica. Dados mostram que a incidência de TEV em crianças hospitalizadas é de 100 a 1000 vezes maior do que na população pediátrica geral. Esse aumento é impulsionado por uma combinação de fatores, incluindo:

• sobrevida prolongada de crianças com doenças crônicas, como câncer e cardiopatias congênitas;
• uso mais frequente de dispositivos de acesso venoso central, que estão associados a mais de 50% dos casos de TEV pediátrico;
• avanços nos métodos diagnósticos, que aumentam a detecção de eventos trombóticos que antes poderiam passar despercebidos.

Além disso, obesidade, infecções sistêmicas e imobilização prolongada são fatores de risco importantes para o desenvolvimento da trombose na infância.

Apesar de os avanços no diagnóstico e o manejo terem reduzido a morbidade associada ao TEV pediátrico, ainda existem lacunas no conhecimento sobre prevenção e estratificação de risco, especialmente para subgrupos pediátricos específicos. O impacto a longo prazo, como a síndrome pós-trombótica, continua sendo uma preocupação relevante.

Trombose venosa relacionada ao uso de cateter

Em ambiente hospitalar, o tromboembolismo venoso representa uma das principais causas de eventos adversos em pacientes internados, ficando atrás apenas das infecções associadas ao uso de cateteres. 

Ainda que o tema seja amplamente estudado na população adulta, a ocorrência em crianças hospitalizadas têm chamado cada vez mais a atenção de especialistas, devido ao aumento da sobrevida de pacientes pediátricos críticos e à utilização frequente de cateteres venosos centrais, que se destacam como o principal fator de risco trombótico nessa faixa etária.

Ao contrário do que ocorre com adultos, em que fatores como neoplasias exercem papel substancial na formação de trombos, nas crianças, os eventos tromboembólicos estão mais associados a condições clínicas agudas, procedimentos invasivos e uso prolongado de dispositivos intravasculares, como cateteres. 

O tromboembolismo pediátrico pode desencadear uma série de repercussões clínicas relevantes, como dor e edema no local da trombose, infecções secundárias, embolia pulmonar e até óbito. Uma complicação a longo prazo que merece destaque, mesmo sendo pouco reconhecida na prática clínica, é a síndrome pós-trombótica, caracterizada por alterações circulatórias crônicas que afetam a qualidade de vida da criança.

A identificação precoce de pacientes em risco de desenvolver tromboembolismo venoso é um desafio considerável na pediatria. Diversos estudos recentes têm buscado desenvolver modelos de risco clínico para esse público, visando à implementação de medidas profiláticas antes da ocorrência do evento. Entretanto, a baixa amostragem e a heterogeneidade dos dados disponíveis têm dificultado a criação de um escore amplamente aplicável.

A prevenção do TEV em crianças hospitalizadas pode ser realizada por meio de estratégias mecânicas, como a compressão pneumática ou o uso de meias elásticas, além da profilaxia farmacológica com anticoagulantes em doses ajustadas para a faixa etária. A decisão pelo uso dessas intervenções deve ser cuidadosamente avaliada, tendo em vista o risco-benefício em cada situação clínica. Em muitos casos, a complexidade do quadro clínico das crianças impede a aplicação de medidas padronizadas, o que reforça a importância de protocolos individualizados baseados em critérios objetivos de risco.

Trombose venosa profunda no trauma ortopédico

De forma distinta à trombose venosa associada ao uso de cateter, a trombose venosa profunda relacionada ao trauma ortopédico é uma complicação mais rara, porém potencialmente grave em crianças e adolescentes hospitalizados. 

Um estudo realizado com 11.206 pacientes hospitalizados por trauma ortopédico identificou uma incidência de 0,84% de TVP. Entre os 94 casos diagnosticados, 8,5% não receberam anticoagulação, 43,6% foram tratados apenas durante a hospitalização e 47,9% mantiveram o tratamento no período ambulatorial. A maioria dos pacientes foi tratada com rivaroxabana, precedida pelo uso de heparina de baixo peso molecular.

Os dados mostraram que a anticoagulação prolongada após a alta esteve associada a melhores desfechos, com resolução do trombo em 91,1% dos casos contra 80,5% nos pacientes tratados apenas no hospital, sendo 37,5% os que não foram medicados. Esses resultados indicam que a manutenção do uso de anticoagulantes, mesmo por um período curto após a internação, pode ser benéfica para a recuperação desses pacientes.

Trombofilia hereditária: quando investigar em crianças?

Não obstante a pequena contribuição das trombofilias de origem genética na trombose pediátrica, ainda é importante estar ciente de critérios para investigá-las. A hemostasia no paciente pediátrico está em constante desenvolvimento, sendo necessário ter esse conhecimento ao investigar e manejar as crianças com trombose.

As proteínas S e antitrombina só atingem os mesmos valores de referência dos adultos aos seis meses de vida. A proteína C, por exemplo, pode continuar abaixo da normalidade definida para a população adulta até o paciente atingir a adolescência.

Nesse contexto, existem três principais motivos para a investigação de trombofilia hereditária nas crianças com TEV, conforme veremos abaixo. Mas vale ressaltar que não existem estudos consistentes sobre o assunto para afirmar ou negar as decisões a seguir, e os dados são referentes a eventos venosos.

Associação entre trombofilia hereditária e TEV em crianças

A realização de testes para trombofilia hereditária em crianças que apresentam um evento trombótico sem causa aparente poderia contribuir para a elucidação da fisiopatologia do TEV pediátrico. 

Alguns estudos demonstram que adolescentes e crianças com história familiar de trombose podem ter um risco aumentado para eventos trombóticos, mesmo sem fatores de risco identificáveis. Assim, a identificação dessas alterações genéticas poderia ajudar na compreensão dos mecanismos subjacentes à trombose infantil.

Por outro lado, a grande maioria das crianças que desenvolvem TEV apresenta fatores de risco adquiridos bem estabelecidos, como cateter venoso central, infecção ou imobilização prolongada. Dessa forma, a presença isolada de trombofilia hereditária raramente é suficiente para causar um evento trombótico na infância. 

Adicionalmente, a literatura atual não demonstra uma associação consistente entre trombofilia hereditária e TEV em todos os casos pediátricos, como aqueles relacionados ao uso de cateteres venosos. Portanto, o impacto clínico da detecção dessas mutações em crianças ainda é incerto.

Manejo da trombose no paciente pediátrico

A identificação de trombofilia hereditária poderia ter implicações na prevenção de novos episódios de TEV em crianças que já tiveram um evento trombótico. O diagnóstico de determinadas condições trombofílicas, como deficiência de antitrombina, poderia justificar a necessidade de profilaxia trombótica em situações de alto risco, reduzindo a chance de recorrência do TEV.

Contudo, a decisão sobre anticoagulação profilática em crianças com histórico prévio de TEV deve ser baseada no contexto clínico e na exposição a fatores de risco adquiridos, independentemente da presença de trombofilia hereditária. A eficácia das estratégias de profilaxia trombótica na população pediátrica ainda não foi comprovada de forma robusta, o que levanta questionamentos sobre a real necessidade de realizar testes genéticos para guiar essa conduta.

Identificação de familiares assintomáticos com trombofilia hereditária

A testagem de familiares assintomáticos para trombofilia hereditária poderia trazer benefícios em termos de prevenção e conduta clínica. Indivíduos com diagnóstico prévio poderiam procurar atendimento médico mais rapidamente, caso apresentassem sinais e sintomas sugestivos de TEV. O procedimento também permitiria evitar fatores de risco adicionais, como obesidade e tabagismo, possibilitando a adoção de medidas preventivas específicas, como a anticoagulação profilática em situações de alto risco, principalmente para aqueles com deficiência de antitrombina.

Muitas das medidas preventivas recomendadas podem ser aplicadas sem a necessidade de um diagnóstico laboratorial de trombofilia. Como a maioria dos episódios de TEV em crianças e adolescentes é provocada por fatores adquiridos, a tromboprofilaxia em situações de alto risco seria suficiente, sem depender do diagnóstico genético. Outro ponto a considerar é a possibilidade de gerar uma falsa sensação de segurança nos casos em que os testes resultam negativos, levando à negligência de fatores de risco adquiridos.

Há também implicações emocionais e financeiras na realização desses exames. O diagnóstico laboratorial de trombofilia pode gerar estresse e ansiedade desnecessários para os familiares, além de impactar o custo de planos e seguros de saúde, pois a trombofilia pode ser considerada uma condição pré-existente.

A trombose na infância tem se tornado uma preocupação crescente na prática médica, exigindo uma abordagem cuidadosa para diagnóstico, tratamento e prevenção. Embora os fatores de risco adquiridos sejam predominantes na etiologia do TEV pediátrico, a avaliação de casos específicos de trombofilia hereditária pode ser útil em algumas situações.

O avanço nas estratégias terapêuticas, como a anticoagulação personalizada e protocolos mais curtos de tratamento, pode contribuir para melhores desfechos clínicos e menor risco de complicações. Para mais informações sobre avaliação laboratorial da hemostasia, acesse o conteúdo: “Avaliação laboratorial da hemostasia na prática médica”.

Referências: 

Hou W, Kong J, Liu L, Han Y, Ren F, Yin S, Huang M, Deng Y, Zhang J, Dai B, Feng X. Incidence of acute Deep Vein Thrombosis in pediatric and adolescent orthopedic trauma hospitalized patients and effect of rivaroxaban treatment. Injury. 2024 Aug;55(8):111710. doi: 10.1016/j.injury.2024.111710

Limperger V, Kenet G, Goldenberg NA, Heller C, Holzhauer S, Junker R, Klostermeier UC, Knoefler R, Kurnik K, Krümpel A, Mesters R, Stach M, Young G, Nowak-Göttl U. Impact of high-risk thrombophilia status on recurrence among children with a first non-central-venous-catheter-associated VTE: an observational multicentre cohort study. Br J Haematol. 2016 Oct;175(1):133-40. doi: 10.1111/bjh.14192

van Ommen CH, Nowak-Göttl U. Inherited Thrombophilia in Pediatric Venous Thromboembolic Disease: Why and Who to Test. Front Pediatr. 2017 Mar 14;5:50. doi: 10.3389/fped.2017.00050

Witmer CM, Takemoto CM. Pediatric Hospital Acquired Venous Thromboembolism. Front Pediatr. 2017 Sep 19;5:198. doi: 10.3389/fped.2017.00198

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O avanço das ferramentas genéticas têm apoiado a abordagem diagnóstica das anemias hemolíticas, em especial as formas hereditárias, uma vez que o uso de técnicas moleculares permite detectar variantes genéticas com maior precisão, contribuindo para o diagnóstico definitivo de condições como esferocitose hereditária, alfatalassemias e betatalassemias, deficiência de G6PD, eliptocitose e hemoglobinas variantes não identificadas por métodos convencionais.

Além de confirmar etiologias incertas, o diagnóstico molecular favorece a estratificação de risco e orienta condutas terapêuticas individualizadas, sobretudo em contextos clínicos complexos ou quando os exames hematológicos tradicionais não são conclusivos. Continue a leitura para se atualizar no tema!

Complexidade diagnóstica nas anemias hemolíticas hereditárias

As anemias hemolíticas hereditárias englobam distúrbios geneticamente determinados, com mecanismos distintos e manifestações clínicas sobrepostas, o que dificulta o diagnóstico apenas com base em exames clínico-laboratoriais.

Talassemias (alfa e beta)

Resultam de mutações nos genes da globina (HBA1, HBA2 e HBB), que comprometem a produção de hemoglobina. O desequilíbrio na síntese das cadeias alfa ou beta leva à destruição eritrocitária e hemólise crônica.

A análise molecular diferencia formas silenciosas das mais graves, podendo auxiliar no aconselhamento genético e em orientações terapêuticas.

Esferocitose hereditária

Causada por mutações em genes das proteínas da membrana eritrocitária, como espectrina, anquirina, banda 3 (SLC4A1) e banda 4.2 (EPB42). As hemácias têm forma de esferócitos, com menor deformabilidade e consequente destruição esplênica precoce.

A análise genética diferencia subtipos e pode subsidiar decisões sobre a esplenectomia.

Eliptocitose hereditária

Associada a alterações em proteínas estruturais como espectrina alfa/beta e proteína 4.1 (EPB41), gerando eritrócitos elípticos. A expressividade variável exige confirmação molecular, principalmente em quadros atípicos.

Deficiência de G6PD

Enzimopatia ligada ao cromossomo X, que compromete a via das pentoses fosfato. A G6PD é determinante para a produção de NADPH, fundamental à manutenção da glutationa reduzida, que protege os eritrócitos do estresse oxidativo. A deficiência predispõe à hemólise aguda após exposição a oxidantes, infecções ou favas.

A análise molecular pode definir o grau de deficiência e orientar a prescrição segura, além de possibilitar triagem em heterozigotas.

Hemoglobinas variantes

Formas raras e instáveis podem não ser detectadas por eletroforese capilar ou HPLC, particularmente em triagens neonatais com migrantes sobrepostos. O sequenciamento identifica essas variantes e evita subdiagnósticos.

Limitações dos exames convencionais

Os testes laboratoriais básicos, como hemograma, bilirrubina, haptoglobina e reticulócitos, são úteis na detecção da hemólise, mas insuficientes para identificar a etiologia. Métodos complementares — como eletroforese de hemoglobina, testes de fragilidade osmótica e dosagem enzimática de G6PD — têm sensibilidade variável e podem falhar na detecção de heterozigotos, especialmente em mulheres portadoras de G6PD.

Pacientes transfundidos ou neonatos com icterícia também podem apresentar resultados inconclusivos. Nesses casos, o diagnóstico molecular é essencial à elucidação da condição subjacente, com destaque para recém-nascidos com triagem alterada ou casos com múltiplas mutações.

Diagnóstico molecular na personalização no manejo clínico

O uso de técnicas como PCR e Sequenciamento de Nova Geração (NGS) possibilita a identificação direta de variantes em genes como G6PD, HBB, HBA1/2, ANK1 e SLCA1, SLC4A1, EPB41, entre outros. Essas informações ampliam a capacidade de estratificação de risco e personalização terapêutica.

Na alfatalassemia, o diagnóstico molecular apoia a diferenciação das formas silenciosas daquelas associadas à maior gravidade, como na deleção completa dos quatro genes alfa e evolução para hidropsia fetal. O sequenciamento permite identificar com precisão o número e o tipo de deleções envolvidas, o que é crucial para a estratificação de risco, o aconselhamento genético e o planejamento reprodutivo.

Nas hemoglobinas variantes, notadamente aquelas raras ou instáveis, o sequenciamento genético oportuniza a detecção de mutações que não são identificadas por eletroforese ou cromatografia líquida de alta eficiência (HPLC). Essa ferramenta contribui para um diagnóstico etiológico mais exato e direciona condutas clínicas de forma individualizada.

Na esferocitose hereditária, o diagnóstico genético permite confirmar a doença e distinguir entre subtipos, também sendo útil para a decisão sobre esplenectomia, abordagem familiar e aconselhamento genético.

Para a deficiência de G6PD, a identificação da variante genética possibilita a previsão de complicações em cenários infecciosos ou vacinais, além de contribuir para decisões cirúrgicas, como a indicação de esplenectomia em casos com sobreposição de outras doenças hereditárias.

Por fim, a genotipagem tem importância ainda maior em mulheres heterozigotas, que, muitas vezes, apresentam resultados enzimáticos dentro da normalidade, entretanto, permanecem em risco clínico relevante.

De modo geral, o diagnóstico molecular representa um avanço significativo na abordagem das anemias hemolíticas hereditárias. Ele complementa as limitações dos testes convencionais, aumenta a capacidade de estratificação de risco e oferece intervenções clínicas mais seguras e personalizadas.

Para que esses benefícios se concretizem na prática, é necessário facilitar o acesso às ferramentas genéticas e investir na capacitação dos profissionais de saúde. Por isso, convidamos você para continuar se atualizando e aprofundar seus conhecimentos sobre o papel do diagnóstico molecular na prática clínica, no conteúdo: Estudo molecular da deficiência de G6PD.

Referências:
Alam MS, Kibria MG, Jahan N, et al. Field evaluation of quantitative point of care diagnostics to measure glucose-6-phosphate dehydrogenase activity. PLoS One. 2018;13(11):e0206331. Published 2018 Nov 2. doi:10.1371/journal.pone.0206331

Agarwal, Archana M et al. “Clinical utility of next-generation sequencing in the diagnosis of hereditary haemolytic anaemias.” British journal of haematology vol. 174,5 (2016): 806-14. doi:10.1111/bjh.14131

Boonyuen U, Chamchoy K, Swangsri T, et al. A trade off between catalytic activity and protein stability determines the clinical manifestations of glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deficiency. Int J Biol Macromol. 2017;104(Pt A):145-156. doi:10.1016/j.ijbiomac.2017.06.002

Souissi M, Bera E, Boutet C, et al. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency detection using fluorocytometric assay: Evaluation after 1 year of clinical implementation. Cytometry B Clin Cytom. 2025;108(2):161-171. doi:10.1002/cyto.b.22207

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O método combina a utilização de um sistema fluídico, lasers e detectores ópticos para avaliar parâmetros celulares em alta velocidade, possibilitando a identificação de subpopulações celulares com base na expressão de antígenos específicos. 

Dessa maneira, o impacto no diagnóstico médico é significativo, pois proporciona maior assertividade na detecção de doenças e na tomada de decisões terapêuticas. No conteúdo de hoje, trouxemos atualizações sobre essa relevante ferramenta diagnóstica. Acompanhe para saber mais!

Princípios da citometria de fluxo

A citometria de fluxo funciona a partir da passagem individualizada de células por um feixe de laser, onde suas características são analisadas com base na dispersão da luz e na emissão de fluorescência. Para garantir uma identificação precisa, são utilizados anticorpos monoclonais conjugados a fluorocromos, que permitem a detecção de marcadores celulares específicos e viabilizam uma análise multiparamétrica detalhada. 

Essa abordagem é fundamental para a imunofenotipagem, um dos principais usos da técnica, em relação à classificação de células do sistema imunológico e hematopoiético, sendo amplamente empregada no diagnóstico de neoplasias hematológicas e de imunodeficiências.

A precisão dos resultados depende do conceito de hidrodinâmica, que organiza as células dentro do sistema fluídico antes de sua passagem pelo feixe de laser. Tal alinhamento evita a sobreposição, garantindo que cada célula seja analisada de forma individualizada. Assim, a estruturação correta do fluxo celular preserva a acurácia dos dados coletados, proporcionando a identificação de variações sutis na expressão de antígenos e outras características celulares que podem ser determinantes para o diagnóstico.

Tipos de amostras utilizadas

A citometria de fluxo pode ser aplicada a diferentes tipos de amostras biológicas, de acordo com o objetivo da análise. Acompanhe abaixo:

• O sangue periférico é a matriz comumente utilizada para investigações hematológicas e imunológicas;
• A medula óssea é outra amostra frequentemente analisada, especialmente em pacientes com suspeita de doenças mieloides e linfoides; 
• Tecidos dissociados e fluidos corporais, como líquido cefalorraquidiano e líquido pleural, podem ser utilizados para avaliar a presença de células malignas ou alterações imunológicas.

Um ponto a se destacar é que a preparação das amostras é um passo crítico para garantir a confiabilidade dos resultados. As células devem ser corretamente processadas para evitar agregações, que podem interferir na análise. O uso de anticoagulantes adequados (EDTA ou heparina sódica), técnicas de lise eritrocitária e protocolos padronizados para a marcação de anticorpos são medidas essenciais para a obtenção de dados precisos e reprodutíveis.

Aplicações da citometria de fluxo no diagnóstico hematológico

A citometria de fluxo é amplamente utilizada na hematologia para o diagnóstico e acompanhamento de leucemias e linfomas. A técnica permite a subtipagem das neoplasias hematológicas por meio da imunofenotipagem, analisando a expressão de antígenos específicos em células malignas. Essa abordagem é determinante para diferenciar leucemias linfoides de mieloides, além de identificar variantes de linfomas e leucemias agudas.

O monitoramento da resposta ao tratamento também se beneficia da tecnologia. A detecção de Doença Residual Mínima (DRM) por citometria de fluxo possibilita a identificação de pequenas populações de células malignas remanescentes após a terapia, contribuindo para ajustes no manejo clínico e prognóstico do paciente. Essa abordagem tem sido incorporada como um critério para a estratificação de risco em diversas doenças hematológicas.

Aplicações da citometria de fluxo no diagnóstico e seguimento imunológico

Na imunologia, a citometria de fluxo pode ser um recurso no diagnóstico e acompanhamento de imunodeficiências e doenças autoimunes. A contagem de linfócitos T CD4+ é um dos exames mais utilizados para o monitoramento de pacientes com HIV, permitindo avaliar a progressão da doença e a eficácia da terapia antirretroviral.

O estudo de doenças autoimunes também se beneficia da técnica, uma vez que permite a análise do perfil imunológico dos pacientes, identificando alterações na proporção de linfócitos B, T e células NK. Adicionalmente, a citometria de fluxo é uma ferramenta no acompanhamento de pacientes submetidos a terapias imunológicas, como o tratamento com células CAR-T, no qual a detecção e a quantificação no organismo são cruciais para avaliar a eficácia do procedimento.

Vantagens da citometria de fluxo

Quando comparamos com os métodos tradicionais, como a microscopia e a imuno-histoquímica, a citometria de fluxo oferece maior rapidez, precisão e sensibilidade. Sua capacidade de analisar múltiplos marcadores celulares simultaneamente a torna indispensável para diagnósticos complexos, assegurando resultados mais assertivos em menos tempo.

A especificidade da técnica reduz a incidência de falso-negativos, permitindo uma identificação mais confiável de células malignas e alterações imunológicas. Além disso, a possibilidade de detecção de DRM amplia as chances de sucesso terapêutico, contribuindo para um manejo clínico mais eficiente e personalizado.

Impacto no manejo terapêutico

A rapidez na obtenção dos resultados da citometria de fluxo oportuniza intervenções terapêuticas mais precoces e direcionadas. Em doenças hematológicas, a estratificação de risco baseada na detecção de DRM tem um impacto direto na escolha do regime terapêutico, influenciando a decisão sobre transplantes e ajustes no tratamento quimioterápico.

Nos casos de imunodeficiências e imunoterapias, a citometria de fluxo auxilia na adequação das doses de medicamentos imunossupressores e na avaliação da resposta ao tratamento. A técnica também pode contribuir para a redução do tempo de internação hospitalar, tendo em vista fornecer resultados rápidos e precisos, possibilitando um manejo mais eficiente dos pacientes.

Limitações e desafios da citometria de fluxo

Apesar de suas inúmeras vantagens, a citometria de fluxo apresenta algumas limitações. O custo do exame pode ser um fator limitante em determinados contextos clínicos, sobretudo em regiões com menor disponibilidade de recursos laboratoriais. 

A necessidade de equipamentos sofisticados e profissionais altamente treinados para análise e interpretação dos dados também pode representar um desafio para a sua ampla implementação. 

A interpretação dos resultados exige experiência, já que a análise multiparamétrica pode gerar dados complexos. A integração da citometria de fluxo com outras técnicas diagnósticas, como sequenciamento genético e biologia molecular, pode ser uma estratégia para potencializar a assertividade dos diagnósticos e superar algumas limitações da metodologia.

De modo geral, a citometria de fluxo é uma boa ferramenta no diagnóstico médico moderno, com um impacto positivo na hematologia e na imunologia. O avanço contínuo e a integração com novas tecnologias possibilitam diagnósticos mais assertivos e um manejo terapêutico cada vez mais eficaz. 

Para continuar se atualizando e saber mais sobre testes imuno-hematológicos e seu impacto na prática clínica, leia o conteúdo: Como aplicar os testes imuno-hematológicos.

Referências:

Robinson JP, Ostafe R, Iyengar SN, Rajwa B, Fischer R. Flow Cytometry: The Next Revolution. Cells. 2023;12(14):1875. Published 2023 Jul 17. doi:10.3390/cells12141875

CLEVELAND CLINIC. Flow Cytometry: Test, Uses, & Results. 2025. Disponível em: https://my.clevelandclinic.org/health/diagnostics/22086-flow-cytometry#test-details.

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A citometria de fluxo revolucionou a imunofenotipagem celular, oferecendo alta especificidade e sensibilidade, tanto na diferenciação quanto na quantificação dessas células, além de permitir análises de maturação e ativação imunológica. Com o avanço tecnológico, tornou-se possível utilizar a metodologia para diagnóstico precoce e monitoramento terapêutico, sobretudo em pacientes imunocomprometidos.

Neste conteúdo, vamos explorar as principais indicações clínicas para esse exame, os testes oferecidos pelo Sabin, a interpretação de cada população celular e os fatores que influenciam os resultados laboratoriais.

Quando solicitar a quantificação de subpopulações de linfócitos?

A quantificação das subpopulações de linfócitos é indicada sempre que há suspeita de alterações qualitativas ou quantitativas no sistema imune. Entre os principais cenários clínicos, estão as imunodeficiências primárias, como imunodeficiência combinada grave (SCID), agamaglobulinemia ligada ao X e imunodeficiência comum variável (CVID). Esses distúrbios afetam diretamente a quantidade e/ou funcionalidade dos linfócitos, comprometendo a resposta imune.

Outro grupo que se destaca são os pacientes com infecções de repetição, especialmente oportunistas ou graves, que indicam possível disfunção imune. A avaliação também é fundamental no monitoramento de pacientes em uso de imunossupressores, como aqueles em tratamento com agentes biológicos para doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide e esclerose múltipla), além de pacientes transplantados.

Nas doenças linfoproliferativas e hematológicas, como leucemias e linfomas, a quantificação de linfócitos também auxilia na diferenciação celular, no estadiamento e na avaliação de resposta ao tratamento. A citometria permite, ainda, o acompanhamento longitudinal do perfil imunológico em pacientes imunocomprometidos. Dessa forma, colabora tanto no plano terapêutico como no estabelecimento de um prognóstico. 

Quais exames compõem a avaliação de subpopulações de linfócitos?

O portfólio do Sabin oferece uma gama de exames realizados por citometria de fluxo, para fins de análise detalhada das subpopulações linfocitárias:

Subpopulação de linfócitos (CD3, CD4, CD8, CD19 e CD56)

Exame básico que permite a distinção entre linfócitos T auxiliares (CD4⁺), citotóxicos (CD8⁺), linfócitos B (CD19⁺) e células NK (CD16⁺/CD56⁺).

Imunofet

Exame para avaliar o perfil de maturação dos linfócitos T (CD4 e CD8), desde os estágios naïve (imaturo) até células de memória central e memória efetora. É indicado na investigação de imunodeficiências celulares, como na suspeita de SCID ou em crianças com infecções recorrentes por fungos, micobactérias ou HIV.

Imunofeb

Avalia a maturação dos linfócitos B, desde a forma naïve (imatura) até os linfócitos de memória com switch de classe. É útil na avaliação de pacientes com suspeita de imunodeficiências humorais, isto é, pacientes com alteração na produção ou função de anticorpos circulantes, mesmo com número absoluto de células B aparentemente normal.

Esses exames complementam a análise imune, principalmente em pacientes pediátricos ou em situações de imunodeficiências congênitas ou adquiridas, fornecendo dados mais detalhados do que a simples quantificação celular.

Como interpretar a quantificação das subpopulações de linfócitos?

A interpretação da imunofenotipagem deve considerar o contexto clínico e as variáveis fisiológicas do paciente, como idade, uso de medicações e presença de infecções. A seguir, listamos os principais achados por tipo celular.

Linfócitos T (CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺)

A redução dos linfócitos CD3⁺ pode sugerir SCID, síndrome de DiGeorge ou infecções crônicas. A ausência completa dessa subpopulação em crianças pequenas é altamente sugestiva de SCID clássico, requerendo avaliação genética imediata.

Valores reduzidos de CD4⁺ são observados em infecção pelo HIV, imunodeficiências combinadas e uso crônico de imunossupressores. Já a depleção de CD8⁺ pode ser vista em infecções virais crônicas ou deficiências imunológicas específicas. A inversão da razão CD4/CD8, em particular quando associada à ativação crônica do sistema imune, deve ser monitorada em doenças autoimunes e infecções persistentes.

Linfócitos B (CD19⁺)

A ausência ou redução significativa de CD19⁺ é indicativa de agamaglobulinemia ligada ao X. Quando o número de CD19⁺ está preservado, mas há falha na produção de anticorpos, deve-se pensar em imunodeficiência comum variável (CVID). Em doenças autoimunes, como o lúpus, observa-se frequentemente um aumento de linfócitos B ativados.

Pacientes sem células B funcionais requerem terapia de reposição de imunoglobulina humana, para prevenir infecções graves e garantir proteção imunológica mínima.

Células NK (CD16⁺/CD56⁺)

A redução numérica dessas células pode estar associada a infecções virais recorrentes, notavelmente herpesvírus. Para avaliar a funcionalidade (atividade citotóxica), exames adicionais são necessários.

Rendimento diagnóstico

Embora a citometria de fluxo ofereça uma visão detalhada do sistema imune, sua interpretação isolada não é suficiente. Por isso, é importante que os resultados sejam analisados em conjunto com dados clínicos, histórico do paciente e outros exames laboratoriais e genéticos.

Algumas variáveis podem interferir nos resultados, como o uso de corticosteroides e imunossupressores, que alteram a contagem linfocitária. Infecções agudas, especificamente as virais, também podem modular temporariamente a distribuição das subpopulações. Variações fisiológicas relacionadas à idade devem ser consideradas, especialmente na infância e senescência.

De modo geral, a precisão diagnóstica da metodologia é inquestionável, sendo considerada padrão-ouro na imunofenotipagem. Com a citometria de fluxo, é possível não apenas quantificar, mas também compreender o perfil de maturação e ativação das principais células do sistema imunológico. No entanto, o uso deve ser estratégico, dentro de uma investigação clínica robusta e multidisciplinar.

Para aprofundar seu conhecimento sobre imunologia laboratorial, recomendamos a leitura do conteúdo: Como aplicar testes imunohematológicos. 

Referências:

Freeman T, Johnstone P, Hibbs SP, et al. Immunophenotyping for the Assessment of Asymptomatic Lymphocytosis: A Retrospective Analysis and National Survey. Eur J Haematol. 2025;114(2):303-309. doi:10.1111/ejh.14336

Barbosa RR, Oliveira JB. Erros inatos da imunidade: como pensar, quando suspeitar e o que investigar. J Pediatr (Rio J). 2022;98(Supl 1):S3–S13. doi:10.1016/j.jped.2021.10.006.

Condino-Neto A, Berrón-Ruiz L, Oleastro M, Bezrodnik L, Espinosa-Rosales F, King A, et al. Primary immunodeficiency diseases in Latin America: The regional impact of the IUIS IEI committee and LASID collaboration. J Allergy Clin Immunol Pract. 2024. doi:10.1016/j.jaip.2024.03.017

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Avanços recentes destacam a influência do microbioma na saúde metabólica, associando suas alterações a doenças como obesidade, diabetes tipo 2, doenças inflamatórias intestinais e câncer colorretal. Adicionalmente, novas metodologias diagnósticas vêm sendo desenvolvidas para avaliar com mais precisão a composição e a funcionalidade da microbiota, permitindo abordagens mais personalizadas.

Acompanhe as atualizações sobre o microbioma intestinal e suas implicações clínicas.

Composição e funcionalidade do microbioma intestinal

O microbioma intestinal é constituído principalmente por bactérias, mas também inclui vírus, fungos e arqueias que coexistem de forma simbiótica no trato gastrointestinal. Essa comunidade microbiana exerce influência direta sobre a digestão, a absorção de nutrientes, a modulação da resposta imunológica e a integridade da barreira intestinal.

A diversidade microbiana é um fator crítico para a manutenção da homeostase. Estudos demonstram que a composição do microbioma varia significativamente entre populações de diferentes regiões do mundo, refletindo a influência de fatores ambientais, dietéticos e culturais. Populações ocidentalizadas, por exemplo, apresentam maior predominância de Bacteroides, enquanto em populações não ocidentalizadas, há uma maior prevalência de Prevotella. 

Essas diferenças sugerem que padrões dietéticos distintos impactam diretamente a composição e a funcionalidade da microbiota intestinal.

Vias metabólicas associadas ao microbioma intestinal

A interação entre o microbioma intestinal e o metabolismo humano ocorre por meio da produção de metabólitos essenciais que influenciam diversas funções fisiológicas. Entre as vias metabólicas mais relevantes, destaca-se a degradação de ribonucleosídeos de purina e o metabolismo anaeróbico de energia, processos diretamente relacionados à saúde metabólica.

Além disso, metabólitos como ácidos graxos de cadeia curta, ácidos biliares e compostos fenólicos desempenham ações fundamentais na regulação inflamatória e na modulação do metabolismo energético. Pesquisas também apontam os endocanabinoides como agentes que influenciam a resposta imune e a homeostase metabólica, demonstrando a complexidade da relação entre a microbiota intestinal e o organismo humano.

Fatores que influenciam o microbioma intestinal

A composição do microbioma intestinal sofre influência de diversos fatores, sendo a dieta e o estilo de vida os mais determinantes.

Indivíduos que seguem dietas ocidentalizadas, caracterizadas pelo alto consumo de gorduras saturadas e carboidratos refinados, tendem a apresentar uma redução na diversidade microbiana e um aumento de microrganismos associados a processos inflamatórios. Em contrapartida, dietas ricas em fibras e prebióticos favorecem a proliferação de bactérias benéficas e a produção de metabólitos protetores. Mudanças transitórias no estilo de vida, como viagens e transições urbanas, também podem impactar a microbiota, reduzindo sua capacidade fermentativa.

Fatores como idade e gênero também influenciam a microbiota intestinal. Crianças apresentam menor diversidade microbiana quando comparadas a adultos, refletindo o processo de maturação do sistema gastrointestinal. Já entre homens e mulheres, estudos sugerem que diferenças na composição microbiana podem estar relacionadas a variações hormonais e metabólicas, impactando a suscetibilidade a determinadas doenças.

Patologias associadas ao microbioma intestinal

A disbiose intestinal é um fator de risco para diversas condições clínicas, estando associada a alterações metabólicas, inflamatórias e imunológicas.

Na obesidade, o desequilíbrio da microbiota pode aumentar a eficiência na extração de energia dos alimentos e favorecer o acúmulo de gordura corporal. No diabetes tipo 2, a disbiose contribui para a inflamação crônica de baixo grau, exacerbando a resistência à insulina. Na doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA), alterações no microbioma estão associadas à inflamação hepática e ao acúmulo de gordura no fígado.

Doenças inflamatórias intestinais, como colite ulcerativa e doença de Crohn, também apresentam forte relação com o microbioma, uma vez que a resposta imunológica desregulada nesses pacientes pode estar associada à composição microbiana alterada. Estudos indicam que mudanças no microbioma intestinal podem influenciar a carcinogênese colorretal, tendo em vista que algumas bactérias são capazes de produzir metabólitos pró-inflamatórios que estimulam o crescimento tumoral.

Avanços laboratoriais na análise do microbioma intestinal

O avanço da medicina laboratorial tem permitido análises mais detalhadas do microbioma intestinal, viabilizando diagnósticos mais precisos e intervenções terapêuticas mais direcionadas. A seguir, apontamos alguns desses avanços.

Técnicas de análise do microbioma

O sequenciamento do gene 16S rRNA é uma das ferramentas utilizadas para caracterizar a composição microbiana, permitindo a identificação de microrganismos clinicamente relevantes. A técnica de qPCR vem sendo empregada para a quantificação de microrganismos centrais na microbiota. Métodos alternativos, como a coleta de swabs retais, também têm se mostrado viáveis para a análise do microbioma intestinal em contextos clínicos.

Testes laboratoriais para diagnóstico clínico

Exames como GA-map Dysbiosis Test vêm sendo utilizados para a análise de disbiose intestinal em pacientes com síndrome do intestino irritável e doenças inflamatórias intestinais. A perfilagem microbiana tem sido aplicada para correlacionar a composição da microbiota com distúrbios metabólicos, como diabetes e obesidade.

Avanço na metagenômica

Estudos demonstram que testes metagenômicos para doenças inflamatórias intestinais apresentam alta precisão, com áreas sob a curva (AUC) superiores a 0,90, superando biomarcadores tradicionais, como a calprotectina fecal.

Implicações clínicas do microbioma intestinal

A crescente compreensão do microbioma intestinal tem impulsionado o desenvolvimento de novas abordagens terapêuticas, abrangendo a nutrição de precisão e o uso de probióticos direcionados. No entanto, há desafios a serem superados, como a falta de padronização de diretrizes clínicas para a interpretação de exames microbiológicos e a definição de um microbioma “saudável” como referência. 

O que sabemos é que a abordagem multidisciplinar é crucial para garantir a personalização dos tratamentos e a otimização da saúde dos pacientes.

Com os avanços na pesquisa e na análise laboratorial, torna-se ainda mais evidente a necessidade de integrar esse conhecimento à prática clínica. Aprofunde seu conhecimento sobre biomarcadores intestinais e suas aplicações diagnósticas, leia nosso conteúdo sobre a calprotectina fecal: Aplicação diagnóstica da calprotectina fecal.

Referências:

Govender P, Ghai M. Population-specific differences in the human microbiome: Factors defining the diversity. Gene. 2025;933:148923. doi:10.1016/j.gene.2024.148923

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O diagnóstico envolve uma combinação de exames laboratoriais, testes genéticos e exames de imagem para confirmar a sobrecarga de ferro e descartar outras condições com manifestações clínicas semelhantes. Nos casos em que há comprometimento hepático, exames de imagem também podem ser indicados para mensurar o acúmulo de ferro nos órgãos.

No conteúdo de hoje, apresentamos as principais atualizações sobre as abordagens laboratoriais que auxiliam no diagnóstico da hemocromatose. Acompanhe a leitura e fique por dentro!

Exames laboratoriais para a triagem da hemocromatose

A investigação inicial da hemocromatose baseia-se em exames laboratoriais que avaliam a homeostase do ferro. Os testes mais utilizados para a triagem incluem a saturação de transferrina (TS) e a ferritina sérica (SF), ambos essenciais para a identificação da sobrecarga de ferro e a definição da necessidade de investigação complementar.

Saturação de transferrina (TS)

A saturação de transferrina (TS) é o marcador mais sensível para o rastreamento da hemocromatose, sendo indicado como teste inicial na avaliação da condição. Valores acima de 45% são sugestivos da doença, especialmente em pacientes homozigotos para a mutação C282Y do gene HFE. Como a TS pode apresentar variações fisiológicas, é recomendada a repetição do exame em diferentes momentos, para maior confiabilidade na interpretação dos resultados.

Ferritina sérica (SF)

A ferritina sérica (SF) reflete os estoques de ferro no organismo e encontra-se elevada na maioria dos pacientes com hemocromatose hereditária. São indicativos de acúmulo férrico: em homens, valores superiores a 300 ng/mL; em mulheres, acima de 200 ng/mL. No entanto, a ferritina também pode estar elevada em processos inflamatórios, doenças hepáticas ou neoplasias, o que exige correlação com outros exames laboratoriais para evitar falso-positivos.

Outros exames laboratoriais complementares

Além da TS e da ferritina sérica, outros exames complementares contribuem para a avaliação da hemocromatose. A capacidade total de ligação ao ferro (TIBC) pode estar reduzida na HH, refletindo a saturação elevada de transferrina. As enzimas hepáticas (ALT e AST) devem ser monitoradas para identificar eventual acometimento hepático secundário à sobrecarga de ferro. Já a avaliação glicêmica, incluindo glicemia de jejum e hemoglobina glicada (HbA1c), é fundamental para detectar o impacto do acúmulo férrico na função pancreática, dado que a hemocromatose está associada a um risco aumentado de diabetes mellitus.

Testes genéticos no diagnóstico de hemocromatose hereditária

A análise genética do gene HFE representa um passo importante para confirmar o diagnóstico da hemocromatose hereditária. A identificação das mutações permite diferenciar a HH de outras causas de sobrecarga de ferro e auxilia na estratificação do risco para familiares assintomáticos.

Identificação de mutações do gene HFE

A mutação C282Y em homozigose é a alteração mais usualmente associada à HH, sendo responsável pela maioria dos casos clínicos. Pacientes heterozigotos compostos para C282Y/H63D podem apresentar sobrecarga de ferro, embora com menor penetrância. Outras variantes, como H63D/H63D e S65C, têm impacto clínico reduzido e raramente resultam em manifestações graves da doença.

Quando solicitar o teste genético?

O teste molecular do gene HFE é indicado em casos de: saturação de transferrina persistentemente elevada (>45%); ferritina elevada sem outra explicação aparente; história familiar positiva de hemocromatose; diagnóstico diferencial de hepatopatias crônicas. A triagem genética também pode ser útil na identificação de indivíduos assintomáticos em famílias com casos confirmados de HH.

Investigação de hemocromatose não relacionada ao gene HFE

Quando não são detectadas mutações no gene HFE, outras causas genéticas podem ser investigadas. O Painel Molecular para Hemocromatose Hereditária (PAINHH), disponível no Sabin, possibilita a análise de genes como TFR2, SLC40A1, HJV e HAMP, associados a formas raras da doença. Esse painel é realizado por Sequenciamento de Nova Geração (NGS), a partir de uma amostra de sangue, permitindo maior precisão diagnóstica e diferenciando os subtipos genéticos da hemocromatose.

Em alguns casos, a avaliação complementar da sobrecarga de ferro nos órgãos pode ser realizada com exames de imagem (sobretudo em casos avançados), a exemplo da ressonância magnética.

Populações de risco e complicações da hemocromatose

A hemocromatose hereditária é uma condição que requer monitoramento criterioso de populações específicas com maior predisposição à doença. Sabemos que indivíduos de ascendência do norte europeu, particularmente irlandeses e escandinavos, podem apresentar maior prevalência da mutação C282Y do gene HFE, principal causa da HH tipo 1. A condição é mais comum em homens, uma vez que as mulheres perdem ferro regularmente durante a menstruação, o que reduz a carga férrica ao longo da vida.

Pacientes com história familiar positiva para hemocromatose devem ser rastreados precocemente, considerando que a progressão da doença pode ser silenciosa e assintomática até o desenvolvimento de complicações. Para esses casos, recomenda-se a triagem genética de irmãos e filhos dos indivíduos diagnosticados, pois a identificação de portadores assintomáticos facilita o monitoramento antes da instalação da sobrecarga de ferro.

Além da investigação genética, exames laboratoriais periódicos, como a saturação de transferrina e a ferritina sérica, conseguem auxiliar na detecção precoce da doença em parentes de primeiro grau. Um ponto de alerta é que o tratamento inadequado pode levar a complicações sistêmicas devido ao depósito progressivo de ferro nos tecidos e órgãos. 

As manifestações clínicas variam conforme a gravidade da sobrecarga férrica e o tempo de exposição ao ferro em excesso. A seguir, apresentamos uma revisão das principais complicações associadas à sobrecarga de ferro.

Principais complicações associadas à sobrecarga de ferro

As complicações hepáticas representam uma das maiores consequências da hemocromatose. A cirrose hepática é frequente em pacientes com ferritina superior a 1.000 ng/mL, aumentando significativamente o risco de carcinoma hepatocelular. O monitoramento da função hepática e a realização de exames de imagem são determinantes para a detecção precoce dessas complicações.

O diabetes mellitus é outra manifestação relevante, resultante da deposição de ferro nas células beta pancreáticas, levando à disfunção da secreção de insulina. Essa condição está presente em uma parcela substancial dos pacientes com hemocromatose não tratada e pode agravar o quadro metabólico geral.

As complicações articulares também são frequentes, com a artropatia ferro-induzida podendo levar à osteoartrite prematura, principalmente em articulações metacarpofalângicas. Muitas vezes, essa manifestação articular pode ser um dos primeiros sinais clínicos da doença e deve ser investigada quando associada a alterações nos níveis de ferro.

A cardiomiopatia associada à sobrecarga férrica pode levar à insuficiência cardíaca progressiva, sendo uma complicação grave e potencialmente fatal da hemocromatose. O depósito de ferro no miocárdio afeta a função cardíaca, podendo resultar em arritmias e falência cardíaca congestiva.

O hipogonadismo pode ocorrer em virtude da deposição de ferro na hipófise, resultando em disfunção testicular nos homens ou ovariana nas mulheres. Isso pode levar a sintomas como impotência, amenorreia e infertilidade.

Manejo da hemocromatose para prevenir complicações

O manejo da hemocromatose tem como objetivo primordial prevenir complicações graves, como cirrose hepática, diabetes e alterações osteoarticulares, por meio do diagnóstico precoce e do tratamento adequado. A redução dos níveis de ferro no organismo evita a progressão da doença e minimiza os impactos da sobrecarga férrica nos órgãos-alvo, melhorando a qualidade de vida dos pacientes.

A flebotomia é o tratamento padrão para a remoção do ferro excedente. O procedimento consiste na retirada de aproximadamente 500 mL de sangue, inicialmente em sessões semanais, até que a ferritina atinja valores próximos a 50 ng/mL. Após essa fase, as flebotomias passam a ser feitas de maneira periódica e individualizada, conforme a necessidade do paciente, garantindo o controle dos estoques de ferro no decorrer do tempo.

O monitoramento regular da ferritina sérica e da saturação de transferrina é crucial para ajustar a frequência das flebotomias e evitar recargas de ferro. Adicionalmente, a triagem familiar e o aconselhamento genético são indicados para parentes de primeiro grau de indivíduos diagnosticados com hemocromatose, permitindo o acompanhamento precoce e a prevenção de complicações antes do desenvolvimento de manifestações clínicas.

Paralelamente ao tratamento com flebotomias, o consumo de bebidas alcoólicas deve ser reduzido, especialmente em pacientes com acometimento hepático, tendo em vista que o álcool pode agravar o estresse oxidativo e acelerar a progressão da doença hepática. 

Com o manejo adequado da hemocromatose, é possível reduzir os riscos associados à sobrecarga de ferro e melhorar o prognóstico dos pacientes. A combinação de exames laboratoriais, testes genéticos e exames de imagem propicia a intervenção antes do desenvolvimento de manifestações clínicas irreversíveis.

Para aprofundar seus conhecimentos sobre exames laboratoriais e interpretação diagnóstica, leia o conteúdo “Interpretação do hemograma na prática médica”.

Referências:

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Os mecanismos que conectam o diabetes à saúde óssea incluem hiperglicemia crônica, formação de produtos finais de glicação avançada (AGEs) e resistência insulínica, que prejudicam a renovação e a resistência óssea. Complicações como neuropatia periférica e microangiopatia, além do impacto de algumas terapias antidiabéticas, intensificam o risco de quedas e comprometem a regeneração óssea, aumentando as chances de fraturas graves.

Para aprofundar sua compreensão sobre como o diabetes afeta a saúde óssea e entender melhores estratégias para avaliação e manejo clínico, continue a leitura deste conteúdo.

Diabetes mellitus (tipos 1 e 2) e fragilidade óssea: mecanismos fisiopatológicos

As alterações ósseas relacionadas ao diabetes consistem em uma combinação de fatores metabólicos, hormonais e inflamatórios que afetam a estrutura e a qualidade do tecido ósseo. Enquanto pacientes com diabetes tipo 2 frequentemente apresentam DMO normal ou até aumentada, a microarquitetura óssea é prejudicada, tornando os ossos mais suscetíveis a fraturas. Já no diabetes tipo 1, a ausência de insulina impacta diretamente a formação óssea, resultando em DMO reduzida.

Dados epidemiológicos reforçam o impacto relevante do diabetes no risco de fraturas. Esses pacientes têm maior incidência de fraturas de quadril e vértebras, com estudos indicando um aumento relativo de risco (RR) que varia entre 1,3 e 2,1, especialmente em indivíduos com controle glicêmico inadequado e complicações vasculares associadas.

Mecanismos subjacentes à fragilidade óssea

A hiperglicemia crônica é um dos principais fatores contribuintes para a fragilidade óssea no diabetes. A formação de produtos finais de glicação avançada (AGEs) compromete a qualidade do colágeno tipo 1, essencial para a resistência óssea, e reduz a mineralização. Adicionalmente, a resistência insulínica interfere na remodelação óssea ao prejudicar o equilíbrio entre formação e reabsorção, intensificando o processo de fragilidade.

A microangiopatia, uma complicação comum do diabetes, reduz o fluxo sanguíneo ao tecido ósseo, comprometendo sua regeneração e homeostase. Paralelamente, a inflamação crônica de baixo grau típica do diabetes tipo 2 estimula os osteoclastos, resultando em reabsorção óssea excessiva e desequilíbrio estrutural.

Impacto das complicações do diabetes e do uso de medicamentos

As complicações do diabetes e o uso de algumas medicações desempenham um papel crucial no aumento do risco de fraturas, agravando a fragilidade óssea característica dessa condição.

• Complicações vasculares: a neuropatia periférica, comumente presente em pacientes com diabetes, diminui a sensibilidade nos membros inferiores, favorecendo o risco de quedas. A retinopatia, por sua vez, compromete a visão e contribui para acidentes. A microangiopatia prejudica a vascularização do tecido ósseo, impactando negativamente sua regeneração e seu reparo.
• Medicações: algumas terapias antidiabéticas também influenciam a saúde óssea. A insulina, fundamental no controle do diabetes tipo 1 e avançado, está associada ao risco de quedas devido a episódios de hipoglicemia. Já as tiazolidinedionas, ao promoverem a conversão de células-tronco mesenquimais em adipócitos, prejudicam a formação óssea, aumentando a fragilidade estrutural.
• Risco de hipoglicemia: a hipoglicemia frequente, comum em pacientes em uso de insulina ou sulfonilureias, representa um fator adicional que eleva o risco de quedas e, consequentemente, de fraturas graves, sobretudo em idosos.

Avaliação da saúde óssea em pacientes com diabetes

Dada a complexidade das alterações ósseas no diabetes, a avaliação da saúde óssea deve ser abrangente, combinando exames laboratoriais, métodos de imagem avançados e ferramentas de risco adaptadas.

Indicadores laboratoriais a serem monitorados

Os marcadores laboratoriais são ferramentas necessárias para o acompanhamento da saúde óssea. A hemoglobina glicada (HbA1c) é um indicador importante não apenas do controle glicêmico, mas também do risco de fragilidade óssea. Níveis insuficientes de vitamina D são continuamente observados em pacientes diabéticos, contribuindo para complicações ósseas e necessitando de correção adequada. Além disso, marcadores como fosfatase alcalina óssea (indicativo de formação óssea) e telopeptídeos (indicadores de reabsorção) podem fornecer uma visão detalhada do metabolismo ósseo.

Métodos de imagem recomendados

A densitometria óssea (DXA) é o exame considerado padrão para a avaliação da DMO, embora apresente limitações ao subestimar o risco de fraturas em pacientes com diabetes tipo 2. O Trabecular Bone Score (TBS), quando combinado à DXA, oferece informações adicionais sobre a qualidade trabecular, sendo uma ferramenta útil nesse contexto. Para uma avaliação mais precisa da microarquitetura óssea, a tomografia quantitativa de alta resolução (HR-pQCT) é uma alternativa promissora, possibilitando identificar alterações estruturais sutis e porosidade cortical.

Ferramentas de risco

O escore FRAX, amplamente utilizado para estimar o risco de fraturas, deve ser ajustado para refletir melhor as condições específicas de pacientes diabéticos. Alguns ajustes, como adicionar anos à idade cronológica ou modificar o T-score, podem melhorar a precisão na estimativa do risco.

Manejo da saúde óssea em pacientes com diabetes mellitus (tipos 1 ou 2)

O manejo da saúde óssea em pacientes com diabetes deve ir além das intervenções farmacológicas, abrangendo também estratégias não farmacológicas e uma abordagem multidisciplinar. A redução da variabilidade glicêmica é determinante para minimizar a formação de AGEs e proteger a qualidade óssea. 

Episódios frequentes de hipoglicemia, particularmente em pacientes em uso de insulina, devem ser evitados para reduzir o risco de quedas e fraturas. A suplementação de vitamina D e cálcio, ajustada às necessidades individuais, atua de maneira central na manutenção da saúde óssea.

Entre os medicamentos osteoprotetores, os bisfosfonatos são largamente utilizados para prevenir fraturas, enquanto a teriparatida é indicada para casos de fragilidade óssea grave. O denosumabe, uma opção eficaz para pacientes com insuficiência renal, oferece benefícios importantes na prevenção de complicações. 

As intervenções não farmacológicas incluem programas de exercícios físicos focados no fortalecimento muscular e no equilíbrio, imprescindíveis para prevenir quedas. Avaliar e manejar fatores de risco individuais, como neuropatia periférica e baixa acuidade visual, é igualmente relevante para garantir a segurança e o bem-estar dos pacientes. 

Em suma, o diabetes mellitus apresenta desafios únicos para a saúde óssea e exige uma abordagem preventiva e personalizada. A integração de avaliações laboratoriais, métodos de imagem avançados e intervenções farmacológicas e não farmacológicas é fundamental para reduzir o risco de fraturas e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. O manejo multidisciplinar, envolvendo endocrinologistas, reumatologistas e fisioterapeutas, é indispensável para alcançar esses objetivos.

Quer saber mais sobre como o manejo correto do diabetes pode melhorar a saúde geral e reduzir complicações como a fragilidade óssea? Acesse “Diabetes: avaliação laboratorial diagnóstica e seguimento”.

Referências:

Elamir Y, Gianakos AL, Lane JM, Sharma A, Grist WP, Liporace FA, Yoon RS. The Effects of Diabetes and Diabetic Medications on Bone Health. J Orthop Trauma. 2020 Mar;34(3):e102-e108. doi: 10.1097/BOT.0000000000001635. 

Kasperk C, Georgescu C, Nawroth P. Diabetes Mellitus and Bone Metabolism. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2017 Apr;125(4):213-217. doi: 10.1055/s-0042-123036. 

Sheu, A., White, C.P. & Center, J.R. Bone metabolism in diabetes: a clinician’s guide to understanding the bone–glucose interplay. Diabetologia 67, 1493–1506 (2024). https://doi.org/10.1007/s00125-024-06172-x

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